医务人员职业暴露报告登记表Word下载.docx
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部门/科室:
联系电话:
发生时间:
报告时间:
发生地点:
暴露时从事何种诊治活动:
暴露部位:
是否接受过职业安全操作培训:
操作时防护措施:
无□有□(手套□口罩□其他□)
二、暴露方式
(一)接触暴露
1、皮肤:
无破损□有破损□2、粘膜□
3、接触部位:
4、接触面积:
平方厘米
5、暴露量和时间:
量小暴露时间短□量大暴露时间长□
6、污染物来源:
(1)血液□
(2)何种液体□(3)其他□
(二)针刺或锐器割伤
1、何种器械:
(1)空心针□
(2)实心针□(3)其他器械□
2、损伤程度、危险度:
(1)表皮擦伤、针刺或锐器-低危□
(2)伤口较深、器皿上可见血液-高度□
3、污染物来源
(1)血液□
(2)何种液体(3)其他□
三、暴露严重程度
(一)
1、血液□2、何种体液□实验室标本□
3、其他情况:
(二)
患者姓名:
确诊时间:
患者病情:
无症状感染者□有症状□
特殊嗜好:
无□有□种类□
病原种类:
乙肝□丙肝□其他□病毒载量□
备注:
四、暴露后紧急处理
(一)皮肤
1、清水冲洗□2、是否用消毒药物:
是□否□
3、是否挤出损伤处血液:
4、冲洗时间:
min
(二)粘膜
1、生理盐水冲洗□2、清水冲洗□
3、其他液体□4、冲洗时间:
五、评估
(一)暴露级别:
1级暴露□2级暴露□3级暴露□
(二)暴露源严重程度:
1、轻度□2重度□3不明□
(三)特殊注明:
六、暴露后追踪及预防性治疗方案
1、是否需要预防性用药:
2、预防性用药方案:
3、是否需要追踪:
4、追踪方案:
就诊医生:
七、结论
1、暴露后未感染2、暴露后感染:
乙肝□丙肝□其他:
职业暴露当事人科室负责人(主任/护士长)医院感染管理科
签字:
签字:
年月日年月日年月日
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