新型冠状病毒疫苗免疫接种知情同意书(3-11岁用)Word下载.docx
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新型冠状病毒疫苗免疫接种知情同意书(3-11岁用)Word下载.docx
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随着疫情的蔓延,对全球公众健康构成严重威胁。
根据当前新冠肺炎防控需要,为3-11岁人群开展新型冠状病毒疫苗接种。
【疫苗品种】新型冠状病毒灭活疫苗(中生北京生物、北京科兴中维)。
【免疫程序和作用】每剂0.5ml,共接种2剂,2剂之间接种间隔21-56天。
接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力,用于预防新型冠状病毒引起的疾病。
【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主,还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等,全身不良反应以疲劳乏力为主,还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。
【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。
通常接种疫苗的禁忌包括:
⑴对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者,或以前接种同类疫苗时出现过敏者;
⑵既往发生过疫苗严重过敏反应者(如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等);
⑶患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者(如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等);
⑷正在发热者,或患急性疾病,或慢性疾病的急性发作期,或未控制的严重慢性病患者。
【注意事项】接种后留观30分钟。
如接种后出现不适,应及时就医,并报告接种单位。
建议与其他疫苗至少间隔14天以上,但如遇动物致伤或出现外伤等原因需接种狂犬病疫苗、破伤风疫苗、免疫球蛋白时,可不考虑该间隔。
注射过免疫球蛋白者,应间隔1个月以上再接种本疫苗,以免影响免疫效果。
与其他疫苗一样,接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。
新冠病毒加强免疫接种后还可能继续发生免疫失败。
【异常反应补偿】经调查诊断或鉴定,结论为异常反应或不能排除,按有关规定进行补偿。
请您认真阅读以上内容,如实提供受种者的健康状况和是否有下列接种禁忌等情况。
1.发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期
是□否口
医学建议:
1. 建议接种□
2. 推迟接种□
3. 不宜接种□
医护签名:
2.对疫苗或疫苗成分过敏,既往发生过疫苗严重过敏反应
3.未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病
4.严重慢性疾病*(*号表示本疫苗接种慎用情况)
5.14天内接种过其他疫苗,或1个月内注射过免疫球蛋白
受种方已阅读并理解上述内容,同意接种请在下方签名。
接种对象:
身份证号:
学校与班级:
________
监护人:
身份证号:
电话:
________________
与受种者的关系:
○母亲○父亲○其他(请注明)日期:
2021年月日
接种单位:
电话:
医护人员:
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