无锡市异地就医人员申请表Word文件下载.docx
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代码
工作单位 单位代码
异地居住地址
省 市(区)
邮编
申请异地就医理由
约定异地医疗机构
医疗
机构
名称
医疗机
构名称
医疗级别
级别
约定医院意见
(盖章)
年月曰
约定医院意见
约定
医院
意见
单位意见
异地医保经办机构意见
中心
审批
经办人:
本人是否同意个人账户现金支付方式□同意□不同意选择方式”
签名:
年月日
注:
1、参保人员因公因私长期(6个月以上)居住外地,包括异地安置的离、退休人员和长期驻外地的在职人员,办理异地医疗手续后,可在当地约定医疗机构就医。
未办理异地医疗手续的长住外地参保人员,在外地诊治所发生的医疗费一律不予报销。
2、 参保人员在办理异地医疗手续时,可在当地选定3家不同等级的公办医疗机构,作为就医的定点医疗机构。
3、 异地就医人员在约定医疗机构发生的医疗费用,先由个人现金垫付,然后凭《无锡市参保人员异地就医证》、门诊病历、出院小结、医疗费结算单据、费用明细清单、医疗保险病历证、《社会保障卡》等,到规定的医疗经办机构按有关规定审核报销。
对超出规定范围所发生的医疗费用,医疗保险经办机构不予支付。
对医疗个人账户现金支付的人员,按照发放通知内容上的规定,进行报销。
4、 当年发生的医疗费用截止至次年3月底结清,逾期不予报销。
5、 个人账户现金支付方式选择限养老金已办理异地领取手续,并参加本地医疗保险的企业退休人员。
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