全科医生临床常见病门急诊病历模板(范例)Word文档下载推荐.docx
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伴颈肩部肌肉紧张、头痛和腰痛。
伴情绪控制能力减低,容易生气或者不开心,纳可,两便正常。
』,[否认两周内国内外有新冠疫情地区旅居史,否认近两周内与确诊或疑似新冠感染者接触史]
既 往 史:
『患者平素身体[健康]』『否认心脑血管、肝、肾、内分泌重大疾
病史』,『否认“传染病”史』,『否认“外伤、手术、输血”史』。
过 敏 史:
[未发现]
体格检查:
『神志清楚,T:
36.2℃、H:
22次/分、BP:
120/80mmHg、P:
70次/分,心肺
(一),其它检查无明显异常。
二、糖尿病
『口渴多饮、多尿伴疲乏一月余。
『患者近期感口渴而饮水量增加,每天约3000-5000ml,尿频、尿量增加,浑身乏力,无畏寒发热,无胸闷头晕,无恶心呕吐,纳可,两便无改变,无体重减轻,睡眠正常。
『患者平素身体[健康]』『否认心脑血管、肝、肾、内分泌重大疾病史』,『否认“传染病”史』,『否认“外伤、手术、输血”史』。
70次/分,心肺
(一),无病理反射,其它检查无明显异常。
三、上呼吸道感染
『咽痛、鼻塞、流涕一天余。
『昨天因外感风寒后出现咽痛、鼻塞、流清涕,无畏寒发热,无胸闷头晕,无恶心呕吐,纳稍差,两便无改变,无体重减轻,睡眠正常。
70次/分,心肺
(一),咽部周围粘膜充血较明显,悬雍垂水肿,鼻腔分泌物较多,其它检查无明显异常。
四、鼻炎
『鼻塞、流涕三月余。
『患者鼻塞为间歇性,白天、天热、劳动或运动时鼻塞减轻,而夜间,静坐或寒冷时鼻塞加重。
鼻塞有交替性,如侧卧时,居下侧之鼻腔阻塞,上侧鼻腔通气良好。
间或有嗅觉减退、头痛、头昏、说话呈闭塞性鼻音等症状。
多涕 常为黏液性,易疲倦、记忆力减退纳稍差,两便无改变,无体重减轻,睡眠正常。
70次/分,心肺
(一),鼻黏膜充血、肿胀,下鼻甲充血、肿大,总鼻道或鼻底有较多
分泌物,黏液性,黏脓性。
其它检查无明显异常。
五、肾绞痛
『腰痛伴恶心呕吐一小时余。
『患者腰部或上腹部疼痛,剧烈难忍,阵发性发作,伴血尿、恶心、呕吐,始发于腰背部,并沿输尿管行径放射至同侧腹股沟、大腿内侧,纳可,两便无改变,无体重减轻,睡眠正常。
70次/分,心肺
(一),腹(—),患者肋脊角压痛明显,其它检查无明显异常。
六、甲沟炎
主诉:
『足趾甲沟肿痛三月余。
现病史:
『患者甲沟嵌甲引起,初起时一侧甲沟发生红肿疼痛,短时间化脓感染,形成指甲周围炎,伴行走困难,无畏寒发热,纳可,两便无改变,无体重减轻,睡眠正常。
既往史:
70次/分,心肺
(一),甲沟炎性渗出、糜烂,可见炎性肉芽组织增生,其它检查无明
显异常。
七、女性更年期综合征
『阵发性潮热、出汗半年余。
『患者月经不规则,阵发性潮热、出汗、伴头痛、头晕、心悸、胸闷、恶心,思想不集中、易激动、失眠、多虑,纳稍差,两便无改变,无体重减轻,睡眠正常。
过敏史:
70次/
分,心肺
(一),其它检查无明显异常。
八、乳腺增生病
『乳腺胀痛半年余。
『患者乳腺胀痛,累及双侧,月经前乳腺胀痛明显,月经过后即见减轻并逐渐停止,下次月经来前疼痛再度出现,并伴有触痛,纳稍差,两便无改变,无体重减轻,睡眠正常。
』,[否认两周内国内外有新冠疫情地区旅居史,否认近两周内与确诊或疑似新冠感染者接触史]
70次/分,心肺
(一),触摸乳房可摸到大小不等、扁圆形或不规则形、质地柔韧的结节,边界不清楚,与皮肤及深部组织无粘连,可被推动,其它检查无明显异常。
九、帕金森综合征
『手足震颤半年余。
『患者手足震颤,为静止性震颤,主动运动时不明显,伴运动迟缓,严重时呈现为运动不能,如系鞋带穿衣、剃须刷牙等动作缓慢或困难,纳稍差,两便无改变,无体重减轻,睡眠正常。
70次/分,心肺
(一),肌张力增高,呈“铅管样强直”,面部表情少瞬目动作减少呈
“面具脸”,行走小步伐,双足擦地而行,为“小步态”越走越快,缺乏伴随的双臂摆动,躯干前冲,不能立即停止的“慌张步态”,其它检查无明显异常。
十、中耳炎
『耳内流脓半月余。
『患者耳内间断或持续性流脓、感耳闷,耳痛,继则听力渐降,伴耳鸣无畏寒发热,纳稍差,两便无改变,无体重减轻,睡眠正常。
70次/分,心肺
(一),耳道可见脓性分泌物流出,其它检查无明显异常。
十一、类风湿性关节
『双手指多关节肿痛一年余。
『患者早晨起床时关节活动不灵活,起床活动后晨僵减轻或消失,双手关节游走性酸楚、红肿、疼痛,无畏寒发热,无心悸胸闷。
纳可,两便无改
变,无体重减轻,睡眠正常。
分,心肺
(一),双手关节有梭形肿胀,其它检查无明显异常。
十二、肠道菌群失调症
『腹泻反复发作半年余。
『患者反复发生腹泻,多为淡黄绿色水样便,有时如蛋花样。
每日3~5余次,伴有腹胀,腹痛一般不著,纳可,两便无改变,无体重减轻,睡眠正常。
70次/分,心肺
(一),腹软,无包块,无压痛及反跳痛,肠鸣音稍亢进,其它检查无
明显异常。
十三、干眼症
『眼睛干涩三月余。
『患者眼睛干涩、容易疲倦、眼痒、有异物感、痛灼热感、分泌物黏稠、怕风、畏光、对外界刺激很敏感,严重时眼睛会红肿、充血、影响视力,纳可,两便无改变,无体重减轻,睡眠正常。
70次/分,心肺
(一),眼结膜干涩,充血,角质化、角膜上皮破皮而有丝状物黏附。
』』
十四、痔疮
『肛门旁皮赘伴便血、肛门疼痛三月余。
『肛门旁皮赘伴便血、肛门疼痛、肛门瘙痒,两便无改变,无体重减轻,睡眠正常。
既往史:
36.2℃、心肺
(一),肛门截石位3、7点可见皮赘,有出血和脱出,其它检查无明显异常。
十五、痤疮
『面部、胸部多发丘疹半年余。
『患者皮损分布于颜面和胸背部、为白头、黑头粉刺、炎性丘疹、脓疱等多形性皮损,两便无改变,无体重减轻,睡眠正常。
『患者平素身体[健康]』『否认心脑血管、肝、肾、内分泌重大疾病史』,『否认“传染病”史』,『
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