DSM-5量表(ADHD)Word文件下载.docx

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填表日期：

填表说明：

请仔细逐条阅读以下各条项目，若您的孩子有该项目的表现，则在

项目右侧表格内的数字划“√“（无论表现轻微或严重），若无此项则不划。

项目

是

否

项目

一

：

症状中描述的9条行为

，至少要符合6条

1、经常手脚动个不停或坐着身体不停扭动

2、经常在教室或其他需要静坐的场合离开座

位（如离开座位、办公室、工作处等）

3、经常在不适宜的场合跑来跑去或爬上爬下

（如在青少年或成人只是有坐立不安的主观感受）

4、经常动个不停或表现的像被马达驱动停不

下来（如在饭店、会议中难以长时间静坐，他人感觉其坐立夏安、难以忍受）

5、经常说个不停（多嘴多舌冲动）

6、经常问题还没说完答案就脱口而出（如抢接

别人的话，交流时总不能等待）

7、经常出现轮流中的等待困难（如排队）

8、经常打断别人或扰乱别人（如，打断对话、

游戏、活动，不经询问或同意就用他人的东

西，青少年/成人干扰或打断他人在做的事情）

9.经常难以安静地玩或参加娱乐活动

1.注意或多动一冲动症状在12岁前出现

2.症状出现在2个或以上场景（如学校和家庭），

持续6个月以上

3.症状不是在精神分裂症或其他精神障碍过程

中，也不能用其他心理障碍很好地解释（如心境

障碍、焦虑障碍、分离障碍、人格障碍、物质中毒或撤退）

项目二：

注意缺陷症状中描述的9条行为，至少要符合6条

1.经常出现难以注意到细节或在作业、工作或其

他活动中粗心（如忽视或遗漏细节、不正确的工作）

2.经常在任务或游戏活动中难以维持注意（如在上

课、交谈或长时间阅读中难以集中注意）

3.经常在对其说话时似听非听（如在无明显干扰下的分心

4.经常出现不遵循指令，不完成作业、家务或工

作职责（如开始工作，很快失去注意，易分心）

5.经常出现任务或活动的组织困难（如难以处理序

列性任务，难以有序保管所属物品，杂乱无章的

工作、时间观念差，不能按时完成任务）

6.经常逃避、不喜欢或不愿意去做需要持续贯注

的任务（如学校、家庭作业，年长青少年和成人则

在准备报告、完成填表和看长篇文章困难）

7.经常丢失任务或活动需要的东西（如学校用品、

笔、书、文具、皮夹、钥匙、眼镜、手机）

8.经常容易受外界刺激而分心（年长青少年和成人

可包含不相关的想法）

9.经常忘记日常活动（如做家务、跑腿等，年长青

少年和成人在回电、付账单、遵守约定等）

儿童注意缺陷多动障碍诊断量表（DSM-5）报告单

科别：

儿童康复科 病案号：

姓名：

薛炳亮 性别：

男年龄：

8岁6月 门诊号：

5797770

评定次数：

评定号：

临床诊断：

注意力缺陷 评定日期：

2018-9-20

测试项目 测试结果

项目一

5

项目二

8

项目三

3

意见：

患儿有明显注意力缺陷症状，建议加强运动,行专注力训练。

评定者签名：

罗正芳 报告日期：

2018.9.19