新冠病毒灭活疫苗紧急使用试用知情同意书Word文档格式.docx
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新冠病毒灭活疫苗紧急使用试用知情同意书Word文档格式.docx
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常见的临床表现有发热、乏力、干咳等,少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。
多数患者预后良好,少数患者病情危重。
严重者可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒、出凝血功能障碍、多器官功能衰竭而死亡。
【疫苗作用】预防新型冠状病毒感染。
【接种禁忌】
1.对本疫苗所含任何成分过敏者,包括辅料和制备工艺中使用的物质过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.有惊厥、癫痫、格林巴利综合征、其他进行性神经系统疾病者、脑病或精神病史或家族史。
4.既往发生过疫苗严重过敏反应(如急性过敏反应、荨麻疹、皮肤湿疹、呼吸困难、血管神经性水肿或腹痛)或既往接种过本疫苗发生严重过敏反应、出现任何神经系统反应者。
5.妊娠期妇女。
【不良反应】
1.常见不良反应:
注射部位疼痛、红肿和瘙痒,一过性发热等。
2.罕见不良反应:
一过性感冒症状或全身不适、接种部位硬结、重度发热。
3.极罕见不良反应:
局部无菌性化脓、过敏性皮疹、过敏性紫癜、过敏性休克。
【注意事项】
1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。
2.接种后请留在接种门诊观察30分钟,无异常后方可离开。
3.因本疫苗III期临床研究尚未完成,其安全性和有效性尚待进一步明确。
请您认真阅读以上内容,如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。
如有疑问请咨询医疗卫生人员。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素,疫苗保护率并非100%。
本人已了解疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及现场留观等注意事项,并如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。
监护人/受种者(签名):
日期:
年月日
医疗卫生人员(签名):
日期:
(印在知情同意书的背面)
健康状况询问与医学建议
以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。
如果对任何问题的回答为“是”,并不表示受种者不应接种本疫苗,而只是表示还需要询问其他问题。
如果对有些问题不清楚,请要求医疗卫生人员说明。
(请在方框内打“√”,选“是”请在备注中注明。
)
健康状况
是或否
备注
1.近几天有发热等不舒服吗?
是□
否□
2.是否对药物、食物、疫苗等过敏?
3.是否曾经在接种疫苗后出现过严重反应?
4.是否有癫痫、或者有脑或其他神经系统疾病?
5.是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病?
6.在过去三个月内,是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗肿瘤药物,或进行过放射性治疗?
7.有哮喘、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病(如糖尿病)或血液系统疾病吗?
8.在过去的一年内,是否接受过输血或血液制品、或使用过免疫球蛋白?
9.在过去1个月内是否接种过减毒活疫苗?
10.是否怀孕或有可能3个月内怀孕?
(仅需询问育龄妇女)
11.是否有其他异常情况或接种禁忌?
医学建议:
1.建议接种□;
2.推迟接种□;
3.不宜接种□。
医疗卫生人员(签名):
日期:
本人已接受健康询问,同意医学建议。
监护人/受种者(签名):
日期:
XX省卫生健康委员会制发
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