三级精神病医院评审标准2011年版文档格式.doc
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核心条款★
第一章坚持医院公益性
6
29
31
3
第二章医院服务
8
36
41
第三章患者安全
9
25
26
第四章医疗质量安全管理与持续改进
20
135
258
12
第五章护理管理与质量持续改进
5
62
第六章医院管理
11
61
108
合计
59
317
526
30
三、评审表达的方式
(一)评审采用A、B、C、D、E五档表述方式
A-优秀
B-良好
C-合格
D-不合格
E-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者,必须先符合“C-合格”档的要求,要到“A-优秀”,必须先符合“B-良好”档的要求。
(二)标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循PDCA循环原理,P即plan,D即do,C即check,A即act,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程,实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同,结果表达如表2。
表2第一章至第六章标准条款的评价结果
A
B
C
D
优秀
良好
合格
不合格
有持续改进,
成效良好
有监管有结果
有机制且能有效执行
仅有制度或规章或流程,未执行
PDCA
PDC
PD
仅P或全无
四、评审结果
表3第一章至第六章评审结果
项目
类别
第一章至第六章标准条款
核心条款
C级
B级
A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
≥l0%
目录
第一章坚持医院公益性 1
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1
二、医院内部管理机制科学规范 4
三、承担公共精神卫生服务以及政府安排的其他指令性任务 7
四、应急管理 10
五、临床精神医学教育 13
六、科研及其成果 15
第二章医院服务 17
一、预约诊疗服务 17
二、门诊流程管理 19
三、急诊绿色通道管理 21
四、住院、转诊服务流程管理 23
五、基本医疗保障服务管理 25
六、患者的合法权益 26
七、投诉管理 29
八、就诊环境管理 31
第三章医患安全 33
一、确立查对制度,识别患者身份 33
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 35
三、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求 37
四、特殊药物的管理,提高用药安全 38
五、临床“危急值”报告制度 40
六、防范与减少患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件发生 41
七、防范与减少患者压疮发生 43
八、妥善处理医疗安全(不良)事件 44
九、患者或家属(监护人)参与医疗安全 46
第四章医疗质量安全管理与持续改进 48
一、医疗质量管理组织 48
二、医疗质量管理与持续改进 50
三、医疗技术管理 55
四、精神科临床路径管理与持续改进 59
五、急性(短期)住院诊疗管理与持续改进 62
六、慢性(长期)住院诊疗管理与持续改进 67
七、急诊管理与持续改进 73
八、儿少精神科诊疗管理与持续改进 76
九、老年精神科诊疗管理与持续改进 79
十、临床心理科(包括开放病区)诊疗管理与持续改进 83
十一、药物依赖诊疗管理与持续改进 87
十二、公共精神卫生服务管理与持续改进 91
十三、司法精神医学服务管理与持续改进 94
十四、药事和药物使用管理与持续改进 96
十五、临床检验管理与持续改进 109
十六、医学影像管理与持续改进 118
十七、医院感染管理与持续改进 122
十八、临床营养管理与持续改进 128
十九、其他特殊诊疗管理与持续改进 131
二十、病历(案)管理与持续改进 136
第五章护理管理与质量持续改进 142
一、确立护理管理组织体系 142
二、护理人力资源管理 145
三、临床护理质量管理与改进 149
四、护理安全管理 155
五、特殊护理单元质量管理与监测 159
第六章医院管理 164
一、依法执业 164
二、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制 167
三、依据医院的功能任务,确定医院的发展目标和中长期发展规划 170
四、人力资源管理 172
五、信息与图书管理 177
六、财务与价格管理 181
七、医德医风管理 186
八、后勤保障管理 188
九、医学装备管理 194
十、院务公开管理 200
十一、医院社会评价 202
第七章日常统计学评价指标 203
一、医院运行基本监测指标 204
二、住院患者医疗质量与安全监测指标 206
三、合理用药监测指标 218
220
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准
评审要点
1.1.1医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。
1.1.1.1
医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定三级精神病医院设置标准。
【C】
1.医院符合卫生行政部门规定三级精神专科医院设置基本标准,获得批准等级至少正式执业三年以上。
2.卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于0.55:
1。
3.病房护士与实际开放床位之比应不低于0.35:
4.每临床科室至少有1名具有高级职称精神科医师。
5.至少有1名具有高级职称护师的精神科护士。
6.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
7.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。
【B】符合“C”,并
1.卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于0.8:
1,病房护士与实际开放床位之比应不低于0.4:
2.临床科室主任具有正高职称≥80%。
3.护理人员中具有大专及以上学历者≥50%。
4.平均住院日≤75天,其中急性住院床位平均住院日≤45天。
5.实际开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申请记录。
【A】符合“B”,并
1.医院功能、任务和定位符合卫生区域规划,达到卫生行政部门设置标准。
2.卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于1.1:
3.临床科室主任具有正高职称≥90%。
1.1.2医院有承担服务区域内精神科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力,可提供24小时急危重症诊疗服务,并能接受外辖区转入患者服务。
1.1.2.1
主要承担服务区域内精神科急危重症和疑难疾病诊疗。
1.有承担本辖区(省、自治区、直辖市)急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2.承担本区域急危重症和疑难疾病诊疗。
并能接受外辖区转入患者服务。
3.急性(短期)住院床位数占医院总床位的比例≥5%。
4.检验部门可提供24小时急诊诊疗服务。
急性(短期)住院床位占医院总床位的比例≥10%,符合急重症收治标准的患者≥80%。
急性(短期)住院床位占医院总床位的比例≥15%,符合急重症收治标准的患者≥90%。
1.1.3重点临床科室专业技术水平与质量处于本省(区、市)前列。
能承担本省(区、市)精神专科临床质量控制任务。
1.1.3.1
临床专业技术水平与质量处于本省(区、市)前列。
1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级精神专科医院设置基本标准并获得执业许可登记。
2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准,至少保持在上周期三级医院评审时的层次。
3.至少设有精神科门诊(含急诊、心理咨询),4个以上精神科病区,男女病区分开,心理测定室、精神医学鉴定室、工娱疗室、康复科。
有省级卫生行政部门批准的临床重点专科或者临床质量控制中心。
有卫生部批准的临床重点专科。
1.1.4医技科室设置及开展项目、人员梯队与技术能力满足医院业务需要;
重点科室专业技术水平与质量处于本省(区、市)精神专科医院前列。
1.1.4.1
医技科室服务能满足临床科室需要,项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。
2.医技科室:
至少设有药剂科、检验科、放射科、心电图室、脑电图室、超声波室、消毒供应室、情报资料室、病案室和3个以上的研究室。
1.医技科室主任具有正高职称≥60%。
2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。
1.医技科室主任具有正高职称≥70%。
2.有省级及以上临床质控中心或重点专科。
1.1.5精神疾病预防控制、教学培训相关设施设备、人员梯队与技术能力满足国家或本省(区、市)公共精神卫生服务、人才培养和业务指导工作需要。
1.1.5.1
承担辖区精神疾病防治任务,提供防治技术指导和专业管理。
1.医院有专业精神卫生疾控机构,科室设置能满足辖区卫生行政部门要求。
2.人员按照科室职能配备,包括精神科医生和护士、公共卫生医师、卫生管理等专业人员,并相对固定。
3.有相对固定并足够的办公场地和业务用房。
1.人力综合素质指数(学历、职称、年龄三指标)达到卫生部疾病预防控制绩效考核相关指标。
2.有独立的省级精神卫生防治信息系统。
1.有省级及以上预防(或公共)精神卫生重点学科。
2.有省级及以上精神卫生疾病预防控制中心,负责本地区疾控工作,承担本省(区、市)精神疾病
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