胸外科术后快速康复.pptx
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胸外科术后快速康复.pptx
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胸外科术后快速康复(ERAS),1,编辑ppt,目录,ERAS理念的起源、含义如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示,2,编辑ppt,哪些因素影响着患者术后康复?
BMJ2001;322:
4736,影响着患者术后康复进程及死亡的因素,3,编辑ppt,ERAS一个崭新的理念,ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施,以减少手术病人的生理及心理的创伤应激,达到快速康复,术后快速康复,4,编辑ppt,丹麦HKehlet教授与1997年提出ERAS概念,丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念,其本人被誉为“快速康复外科”之父。
HenrikKehlet教授,BrJAnaesth1997;78:
606-17.,5,编辑ppt,减少创伤及应激ERAS理念的核心,病理生理学的核心原则:
减少创伤及应激,BrJAnaesth1997;78:
606-17.,更全面地重视微创理念,6,编辑ppt,ERAS能为胸外科术后患者带来什么?
7,编辑ppt,肺切除患者行ERAS的病例对照研究,EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)10831087,研究医院:
意大利安科纳联合医院研究方案:
研究
(1),236例行ERAS,2000年1月,2008年1月,2010年10月,678例常规治疗,共研究分析了914例患者,该院开始应用ERAS,8,编辑ppt,肺切除术后行ERAS显著缩短住院时间,EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)10831087,肺切除术患者住院时间比较(天),P0.0001,9,编辑ppt,行ERAS患者住院时间6天比例远高于常规治疗患者,EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)10831087,肺切除术患者住院时间6天患者比例,P0.0001,10,编辑ppt,行ERAS不会增加患者再入院/心肺并发症风险,EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)10831087,患者再入院的风险无差异,P=0.8,两组心肺并发症风险无差异,P=0.6,11,编辑ppt,肺切除后行ERAS是否减少并发症的前瞻性随机对照试验,研究医院:
德国乌尔姆大学医院研究方案:
59例患者入选,常规治疗组(n=28),行ERAS组(n=30),疗效评价,EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174180,研究
(2),1例退出,3例脱落,12,编辑ppt,ERAS减少患者术后并发症,P=0.009,EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174180,患者术后并发症的发生率对比,13,编辑ppt,FEV175%预测值的亚组人群更为获益,EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174180,P=0.023,FEV175%预测值的亚组人群术后并发症发生率更低,FEV1:
1秒末用力呼气量,代表肺通气功能,肺通气功能较差的患者亦有显著获益,14,编辑ppt,肺切除患者行ERAS不会增加死亡风险,EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174180,肺切除患者行死亡风险对比,P无统计学差异,15,编辑ppt,目录,ERAS理念的起源、含义如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示,16,编辑ppt,ASGBI专门发布快速康复方案实施指南指导ERAS实施,Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009,2009年,大不列颠及爱尔兰外科医师协会(ASGBI)专门发布快速康复方案实施指南来指导ERAS实施,17,编辑ppt,Part1:
术前操作,Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009,18,编辑ppt,ERAS:
一系列围手术期措施的综合应用,Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009,19,编辑ppt,术前咨询和培训,术前患者教育方法口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜告知患者预设的出院标准告知患者随访时间安排和再入院的途径,Surgery2011;149:
830-40.,ERAS要求进行入院前咨询,对患者进行一些必要的术前教育,20,编辑ppt,ASA指南对禁食时间的推荐,美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐,Anesthesiology2002;96:
100417,21,编辑ppt,建议术前使用肝素预防深静脉血栓,ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞:
所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素(依诺肝素20mg),并在住院期间持续使用,Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009,22,编辑ppt,CDC2011:
推荐使用预防性抗生素减少SSI,总体来说,预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌,AnnSurg2011;253:
10821093,23,编辑ppt,我国卫生部于4月下发2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,
(1)明确抗菌药物临床应用管理责任制
(2)开展抗菌药物临床应用基本情况调查(3)建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。
(4)严格落实抗菌药物分级管理制度。
(5)加强抗菌药物购用管理。
(6)抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。
(7)定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。
(8)加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。
(9)严格医师和药师资质管理。
(10)落实抗菌药物处方点评制度。
(11)建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。
(12)建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。
(13)严肃查处抗菌药物不合理使用情况。
住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时,重点内容:
http:
/,24,编辑ppt,ERAS建议术前“预防镇痛”,Surgery2011;149:
830-40.,ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛,25,编辑ppt,什么是“预防镇痛”,术前,术中,术后,为防止痛觉过敏的发生,在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生,即“预防镇痛与抗炎”;早进行术后镇痛,Anesthesiology2003;98:
1515CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:
55155,围手术期,26,编辑ppt,预防镇痛的机制,AmFamPhysician.2001May15;63(10):
1979-1985,27,编辑ppt,术前使用NSAIDs进行预防镇痛获益明确,选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名,分为5组:
术前实施硬膜外麻醉组、局麻组、NMDA组、NSAID组和阿片组,评价指标包括术后最初24-48h患者的疼痛强度、镇痛药物总需求量以及给予首次补救镇痛药物的时间。
结果显示:
术前给予NSAIDs能减少三个指标所组成的复合终点(P=0.00),AnesthAnalg2005;100:
75773,复合终点(术后疼痛评分、镇痛药物需求总量、给予首次补救镇痛药物时间),利于预防镇痛,利于术后镇痛,硬膜外麻醉(37),局部麻醉(26),NMDA拮抗(18),NSAIDs(30),阿片类(13),药物,上限,下限,P值,效应值,28,编辑ppt,NSAIDs:
预防镇痛的理想选择,Drugs.2003;63(24):
2709-23.,29,编辑ppt,Part2:
围手术期措施,Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009,30,编辑ppt,NICE2008指南:
围手术期患者的体温应不低于36.0,NICEclinicalguideline65Inadvertentperioperativehypothermia,NICE2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐:
31,编辑ppt,优化麻醉方法,在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。
神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。
术后持续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减少大手术后的应激反应。
局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛等。
BMJ2001;322:
4736,32,编辑ppt,CDC2011:
推荐不在切口处置引流管,在切口处放置引流管增加了感染率。
闭合引流能有效排出较大的潜在死腔中的积液,但并不能预防感染,2011年CDC指南更新推荐:
不在切口处置引流管,AnnSurg2011;253:
10821093,解读,33,编辑ppt,术中体液控制,指南中术中体液控制的流程,监测FTc和SV,FTc350ms,FTc350ms或SV下降10%,是,胶体刺激7ml/kg,首次大剂量推注(如FTc较低)3ml/kg,后续推注(或首次改善SV治疗),FTc350ms,监测FTc和SV,自上次大剂量推注或测定后,SV升高10%,FTc400ms,监测FTc和SV,否,否,是,是,Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009,否,否,34,编辑ppt,Part3:
术后操作,Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009,35,编辑ppt,8成患者术后经历中-重度疼痛,AnesthAnalg2003;97:
53440.,对250名手术患者的研究发现:
36,编辑ppt,疼痛控制不足危害严重,AnesthesiologyClinNAm23(2005)2136,致死、致残,恢复缓慢,降低镇痛满意度,导致慢性痛,37,编辑ppt,疼痛控制不足:
胸外科手术后延迟患者出院的第一因素,AnnThoracSurg1997;64:
299-302.,胸外科手术后延迟患者出院的因素分析,38,编辑ppt,ASGBI快速康复方案实施指南对术后镇痛药物的建议,Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009,阿片类药物、包括可待因和曲马多,仅作为爆发痛的保留用药。
此外,应用阿片类药物时,应注意预防恶心和呕吐反应,规律给予止吐药处方治疗。
术后,如无治疗禁忌症,应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗,
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