产后康复客户健康评估表Word文件下载.docx
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喂养方式:
纯母乳□奶粉□混合喂养□
孕前体重:
____Kg孕期增重:
___Kg产后42天体重____Kg
新生儿体重___Kg新生儿身长cm
产后月经
已恢复:
周期______天经量:
(多□中□少□)
颜色:
红色□暗红□偏黑□血块:
有□无□未恢复
饮食习惯
喜肉食□喜高脂类食物□喜偏辣咸食物□喜甜食□
暴饮暴食□喜零食□喜油炸食品□进食速度快□吃宵夜□喝饮料□常饮酒□三餐不定时吃□
睡眠情况
失眠□易入睡□多梦□贪睡□易惊醒□
节食
是□否□
口服营养保健品
否□是□____________
运动
经常□少□无□
项目:
游泳□慢跑□球类□步行□瑜伽□其他_____
产后身体健康状况
涨奶□乳腺炎□奶水不好□恶露不尽□多汗□尿失禁□
肩周疼痛□腰酸背痛□关节疼痛□耻骨联合分离□
抑郁烦躁□尿急□下腹坠胀□四肢冰冷□盆底肌松弛□
个人病例
外伤□手术伤静脉曲张□敏感体质□化妆品过敏□
心脏□肺□肾脏□肝脏□胃□其他□
乳房形态
正常□小叶增生□乳腺纤维瘤□外扩□下垂□松弛□
挺实□丰满□乳头内陷□乳晕颜色加深□副乳□
妊娠纹分布
腰腹部□胸部□臀部□腿部□
测量部位
尺寸
备注
康复建议
胃围
责任医师:
脐围
腹围
大腿
小腿
手臂
胸围
乳间距
我院坚决维护您的隐私权,该资料仅用于您的产后健康计划客户确认签字:
康复中心·
孕期客户健康登记表
姓名:
年龄:
电话:
会员编号:
孕周:
胎次:
预产期:
妊娠期特殊情况:
前置胎盘□低置胎盘□经常感冒□高血压□
糖尿病□贫血□体重超标□腿部抽筋□先兆性流产□
孕期体重_______Kg现在体重_______Kg超重_______Kg
身体状况:
下肢浮肿□静脉曲张□四肢无力□孕吐□疲倦□
记忆力减退□头痛失眠□睡眠不佳□注意力减退□头疼头晕□
脖子僵硬□颈肩酸胀□四肢冰冷□肌肉酸痛□关节疼痛□
皮肤干燥□暗沉无光□面部肿胀□出现妊娠斑□皮肤松弛□
出现妊娠纹□乳头凹陷□乳头扁平□乳房胀痛□乳腺增生□
其他不适______________
期望分娩方式:
顺产□剖宫产□
情绪状态:
焦虑□抑郁□其他情绪感受______________
产前顾问建议:
理疗师建议:
客户确认签字:
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 产后 康复 客户 健康 评估