病案科记录台账持续改进记录本.docx

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病案科记录台账持续改进记录本

科室：

病案科

病案科记录台账持续改进记录本

桂平市人民医院

时间：

年月日一年月日

说明:

一、记录项目包括：

（1）核心制度的执行；

（2）单病种质量管理；（3）临床路径管理；（4）质量与安全管理检查记录；（5）安全（不良）事件报告表；（6）科务会记录本；（7）业务学习安排表；（8）设备档案；（9）借阅病历审批表；（10）遗失纸质病历重新打印申请表；（11）纠纷病案登记表；（12）病历复印登记表；

（13）ICD编码专项培训记录；（14）工作评分标准；（15）科研教学、继续教育；（16）医德医风；（17）病历质量管理；（18）人员变动表；（19）催还病历清点记录；（20）病区工作逐日登记本；（21）医院病员动态日报表。

二、科室根据医院质量与安全管理方案和科室特点确定本科室质量与安全指标和标准，记录科室质量与安全存在问题、总结分析、改进措施、职能部门督查结果及效果评价。

三、科室根据每月存在的问题应用PDCARCAQCC等管理工具进行分析，找出到底是制度、管理细则及流程等方面存在的系统漏洞或者是个案的原因，从而进一步加强科室管理、完善制度确保医疗质量与安全。

质量与安全管理持续改进记录本

时间

地点

参加人员

请假人员

主持人

记录人

质量与安全管理持续改进项目内容记录：

第

页

质量与安全管理持续改进记录本

质量与安全管理持续改进项目内容记录:

病案科核心制度执行情况

序号

核心制度目录

存在冋题

改进措施

效果评价

1

病书写规范及管理制度

2

病案室工作制度

3

病案回收制度

回收率达不到要求

加大惩罚力度

4

病案借阅制度

5

病案（病历）复印制度

6

病案（病历）封存、启封制度

7

病案保护及信息安全制度

8

“三基”“三严”培训管理制度

分管组员（秘书）（签名）：

科主任（签名）：

日期：

年月日

病案科单病种质量考核指标

单病种:

考核项目

质控值

实际值

1.诊断质量指标

出人院诊断符合率（%

手术前后诊断符合率（%

2.治疗质量指标

治愈率（%

好转率（%

未愈率（%

病死率（%

同病种一周内再住院率（%

抗生素使用率（%

3•效率指标

平均住院日

术前平均住院日

4.费用指标

平均住院费用

药品费用

检查费用

存在冋题

总结分析

整改措施

效果评价

分管组员（秘书）（签名）：

科主任（签名）：

日期：

年月曰

附单病种总表

病案科201年月开临床路径监控表

\

\指标

科室\

开展临床路径病种数

入组

率

入径

人数

其中：

入组

完成

率

变异

率

中途退

出人数

路径

变异

人数

完成

路径

人数

心血管内科

心胸外科

传染科

呼吸内科

消化内科

神经内科

中医/内分泌科

肾内/风湿免疫科

血液/肿瘤一区

血液/肿瘤二区

儿科

新生儿科

神经外科

普通外科

肝胆外科

骨科

疼痛康复科

眼科

耳鼻喉科

口腔科

妇科

产科

泌尿外科

ICU—区

ICU二区

分析总结

存在冋题

整改措施

效果评价

分管组员（秘书）（签名）：

科主任（签名）：

日期:

年月曰

附临床路径总表

科室质量与安全管理（病历质量管理）检查记录

检杳时间

检查者

检杳内容

1分管医师每份病历完成后先自评，评价办法按《病例环节质量检查评价表》内容进行

2根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价，并甲级病历率》90%，无丙级病历。

3出院小结100%规范。

4病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。

存在问题

整改措施

分管组员（秘书）（签名）：

科主任（签名）：

日期：

年月曰

科室质量与安全管理（病案科安全（不良）事件管理）检查记录

检杳时间

检查者

检杳内容

1控制指标：

员工对不良事件报告制度的知晓率100%。

年报告》7件。

2不良事件报告实施执行情况，是否及时按《医疗质量安全事件报告表》上报。

3发生差错、投诉等事件时，不按规定要求上报的或有意隐瞒不报例数

4科内定期组织对不良事件进行讨论，分析

存在问题

整改措施

分管组员（秘书）（签名）：

科主任（签名）：

日期：

年月曰

科室质量与安全管理（教学、科研、继续医学教育）检查记录

检杳时间

检查者

检杳内容

1教学

（1）科室教学查房每周一次，由主治医师以上人员主持。

（2）每月进行教学小讲课。

（3）进行教学病例收集

（4）科室有教学查房记录、科室小讲课记录、教学病例收集记录、实习生讲课记录，头习生考试试卷，病历书与等记录。

2每月进行科内业务学习，“三基”培训

3科研项目实施进度

存在问题

整改措施

分管组员（秘书）（签名）：

科主任（签名）：

日期：

年月曰

科室质量与安全管理（医德医风考评）检查记录

检杳时间

检查者

检杳内容

奖1）.尊重患者的人格和权利，为患者保守医疗秘密2）文明礼貌，优质

服务，3）.遵纪守法，廉洁行医4）.规范医疗服务行为5）.顾全大局

6）.努力提高专业技术水平开展新项目、新技术7）积极参加各种突发事件的医疗抢救、8）收到感谢信件，锦旗、牌匾、9）自觉拒收红包”礼品10）坚决抵制商业贿赂，11）工作责任心强

处罚1）无故迟到或早退不服从合理的工作安排，不按时完成工作任务

2）服务态度差

3）多收、乱收或者私自收取费用。

4）同事间在上班时间互相争吵工作中出现差错。

存在问题

整改措施

分管组员（秘书）（签名）：

科主任（签名）：

日期：

年月曰

科室质量与安全管理检查记录

检杳时间

检查者

检杳内容

存在问题

整改措施

分管组员（秘书）（签名）：

科室医疗质量和安全（目标）记录本

项目

标准值

1月

2月

3月

一季度

4月

住院病历在7个工作日之内回收率

100%

出院病历排序正确率

>95%

检查单粘贴达

100%

病历装订正确率达

100%

住院病历甲级率

>95%

出院病案归档正确率

100%

疾病分类编码正确率

>95%

手术操作分类编码正确率

>95%

肿瘤形态学编码正确率

>95%

病案首页录入正确率达

100%

病案丢失率

0

病案出、入库登记错误率

<0.3%

病案借阅归还率达

100%

病人姓名索引准确率达

100%

日报表24小时完成达

100%

病案统计工作计算机应用率达

100%

各类医学统计报表准确率达

100%

不良事件发生率

0

病案建重率

<0.3%

提供病案号的准确率达

100%

存在问题：

年月曰

持续改进措施：

年月曰

整改效果评价：

年月曰

职能部门督查意见：

职能部门（签字）：

年月曰

病案科安全（不良）事件报告表

*报告日期：

年月日时分*事件发生日期：

年月日时分

A.不良事件情况

*

1•事件发生场所：

急诊

门诊

住院部

医技部门

行政后勤部门

苴

丿、

它

2.在场相关人员或相关科室：

3•不良后果：

无有（请写出）

4.事件经过（可另加附页）:

B.不良事件类别*

（1）病人辨识事件：

诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。

（2）治疗、检查或手术后异物留置体内。

（3）手术事件：

麻醉、手术过程中的不良事件。

（4）呼吸机事件：

呼吸机使用相关不良事件。

（5）药物事件：

医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件。

（6）特殊药品管理事件：

病人在院内自行服用或注射管制药品。

（7）烧烫伤事件：

治疗或手术后发生烧烫伤。

（8）跌倒事件：

因意外跌至地面或其它平面。

（9）管路事件：

管路滑脱、自拔事件。

（10）院内感染相关事件：

可疑特殊感染事件。

（11）医疗沟通事件：

因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。

（12）医疗处置事件：

诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。

（13）检查、治疗或手术后神经受损。

（14）输血事件：

医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件。

（15）公共设施事件：

医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。

（16）医疗设备事件：

设备故障导致的不良事件。

（17）治安事件：

偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。

（18）伤害事件：

言语冲突、身体攻击、自伤等事件。

（19）病人不满：

病人或家属对工作人员不满。

（20）非预期事件：

非预期重返ICU或延长

住院。

（21）病人约束事件：

不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。

（22）针扎事件：

包括针刺、锐器刺伤等。

（23）医疗器械事件：

内固定断裂、松动。

（24）其它事件：

非上列之异常事件

C.不良事件的等级*

I级事件n级事件川级事件w级事件

D.事件发生后及时处理与分析*

导致事件的可能原因：

事件处理情况（提供补救措施或改善建议）