智力残疾儿童康复档案1Word格式.docx

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二、知情同意书

尊敬的先生/女士：

经过研究、审批，您的孩子符合“安徽省贫困残疾儿童抢救性康复项目民生工程”要求的标准，将免费进行为期一年的康复，其中，在我机构康复不少于6个月，社区、家庭训练指导每月至少一次，社会活动及家长培训每项每年不少于4次。

如果您同意参加此项康复，请仔细阅读下列内容，如有任何疑问，请咨询您孩子的教师，您可以保留此份“知情同意书”复印件，以供参考。

“安徽省贫困残疾儿童抢救性康复项目民生工程”是为了贯彻落实《贫困残疾人康复工程实施意见》和《残疾儿童康复救助“七彩梦行动计划”实施方案》文件精神，财政安排专项补助资金为贫困残疾儿童提供康复训练经费补贴。

中心作为我省民生工程项目定点机构之一，有责任和义务对符合要求的残疾儿童进行抢救性康复：

1、城乡有康复需求的贫困残疾儿童，其中优先资助城乡低保家庭的贫困残疾儿童；

2、年龄7岁以下；

3、诊断明确、生命体征稳定、家庭成员配合、有康复潜力（轻、中度为重点）；

4、经费补贴：

每人每年1.2万元。

经费使用包括：

康复训练费、家长培训费、家庭指导费用、社区活动、康复档案及材料等费用，其中生活补贴不低于2000元。

康复开始后，我们将派专家对您的孩子的身体状况进行全面的评估，包括您孩子的感知觉、粗大运动、精细运动、语言与沟通、认知、社会交往、生活自理等。

康复期间，希望您能积极配合机构督导检查、康复工作安排，遵从中心工作人员建议。

这项康复中您孩子的隐私权将依法得到保护，您孩子的教育记录及部分资料（包括图片、影像等）将会进入项目数据库。

参加这项康复是自愿的。

这项康复治疗不会给您的孩子带来任何不良影响，也不会影响您孩子接受其他治疗的权利。

本陈述证实您已阅读了上述知情同意书内容，并理解了该项目的性质及要求，同意参加该项目。

患者姓名：

监护人签名：

日期：

机构负责人姓名：

日期：

机构名称（盖章）：

三、训练登记

儿童姓名

性别

民族

出生日期

儿童身份证号

监护人姓名

与儿童关系

工作单位

家庭住址

邮政

编码

联系电话

儿童发育商

口≤25口26—39口40一54口55—75

致残原因

口遗传口发育障碍口疾病创伤或意外伤害口中毒与过敏反应

口不良文化因素口原因不明口其他

既往医疗、康复

情况

口药物治疗口康复训练口学前教育其他

家庭经济状况

口家庭人均收入低于当地城乡居民

最低生活保障线

口当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭

户口

类别

口农业户

口非农业

享受医疗保险

口享受城镇居民基本医疗保险口享受新型农村合作医疗

口享受医疗救助口享受其他保险

口无医疗保险

存在的主要障

碍和困难

康复训练人员签名：

年月日

四、家庭访谈调查表

首次家访学生姓名__________

日期_______年___月___日星期____时间___至____（计___时___分）家庭详细住址：

_______________________联系电话______________________

主要被访人：

_______________________

其他在场人：

访问人：

该访谈主要内容：

1.居家环境

1.1居家内环境_____________________________

1.2居家外环境_____________________________

1.3与家人相处情况_________________________

1.4与邻居相处情况__________________________

2.生活习惯与能力

2.1食____________________________________

2.2衣____________________________________

2.3盥洗__________________________________

2.4入厕__________________________________

2.5就餐__________________________________

2.6行____________________________________

3.身体及疾病治疗

3.1孩子是否常生病：

___________生哪些病_______________________

3.2孩子是否有特殊疾病____________何种疾病___________发病情况如何______________经何治疗___________有无后遗症________________________

3.3孩子对哪些药物过敏________________________

3.4孩子常服用什么药物_______有哪些长期治疗方案______________________

5.家访综合感想及分析_________________________________________________

_____________________________________________________________________

五、学生兴趣调查表（增强物调查）

学生姓名________性别________年龄_____________

本调查由家长或教师、家长共同完成，目的使教育过程中找到增强物，教学奖惩恰当，获得教育、教学的成功。

孩子最喜欢吃什么：

孩子最喜欢喝什么：

主餐食物________________饮料________________

水果________________奶类________________

零食________________果汁________________

其他________________其他________________

最不喜欢吃什么__________最不喜欢吃什么__________

孩子最喜欢做什么：

孩子最喜欢的游戏、文体活动

玩耍________________是什么________________

做家务________________玩水________________

绘画________________滑梯________________

音乐________________跳绳________________

作业________________球类________________

最不喜欢做什么__________最不喜欢做的活动__________

孩子最喜欢的物品、玩具是：

孩子最喜欢获得哪些鼓励：

积木________________口头赞扬________________

洋娃娃________________糖果________________

汽车________________书________________

枪________________拥抱________________

其他________________其他________________

最不喜欢的东西__________孩子最怕何种惩罚__________

其他情况说明_______________________________________________________

六、学生学习特点调查表

学生姓名_________性别___________

（在你认为较符合该生情况的番号上画勾，必要时填写简单说明栏）

1.学生常用的信息接受通道是：

视觉听觉视/动听/动综合

简单说明______________________________________________

2.学生目前所处的认知阶段是：

具体物（动作、实物）半具体物（图示）抽象（符号文字）

3.学生常用的表达方式是：

发出声音做手式、动作通过表情运用口语指图片指文字

书写

4.学生适宜的活动形式是：

小组团体个别动态静态

5.学生学习的独立性

强一般差

七、智残儿童行为观察记录表

观察行为______________儿童姓名_________记录者______

日期

八、训练评估记录

时间

初

次

第

二

三

第

四

次

五

六

第

七

八

九

项目

年

月

日