陈梅斯心胸外科个案护理——食道癌Word格式文档下载.doc

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咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。

初时呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，就可有剧烈而持续的疼痛。

疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。

疼痛多可被解痉剂暂时缓解。

　　3.食物滞留感染和异物感咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附于食管壁等感觉，食毕消失。

症状发生的部位多与食管内病变部位一致。

　　4.咽喉部干燥和紧缩感咽下干燥粗糙食物尤为明显，此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。

5.其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、前痛和喛气等症状。

6.中期食道癌的典型症状:

进行性吞咽困难.可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰。

　7.咽下困难进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。

因为食管壁富有弹性和扩张能力，只有当约2/3的食管周径被癌肿浸润时，才出现咽下困难。

因此，在上述早期症状出现后，在数月内病情逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。

如癌肿伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等，可加重咽下困难。

阻塞感的位置往往符合手癌肿部位。

　　8.食物反应常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。

　　9.其他症状当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；

侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；

压迫气管或支气管可出现气急和干咳；

侵蚀主动脉则可产生致命性出血。

并发食管-气管或食管-支气管瘘或癌肿位于食管上段时，吞咽液体时常可产生颈交感神经麻痹征群。

二、体征

早期体征要缺如。

晚期可出现打呃、吞咽困难。

并且由于患者进食困难可导致营养不良而出现消瘦、贫血、失水或恶病质等体征。

当癌肿转移时，可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结，或肿大而有结节的肝脏。

还可出现黄疸、腹水等。

其他少见的体征尚有皮肤、腹白线处结节，腹股沟淋巴结肿大。

三、食道癌的发病主要因素

（1）亚硝胺类：

亚硝胺类化合物是一种很强的致癌物质，研究表明食管癌高发区林县食用酸菜的居民，胃液、尿液中存在有诱发食管癌的甲基苄基亚硝胺、亚硝基吡咯烷、亚硝基胍啶。

并发现食用酸菜量和食管癌发病率成正比。

（2）食管粘膜的损伤：

长期喜进烫食、粗食，饮浓茶，多食辣椒等刺激性食物可引起食管粘膜损伤、引起食管粘膜增生间变，也可能是致癌因素之一。

吸烟、饮烈性酒与食管癌发病有一定关系。

各种长期不愈的食管炎可能是食管癌的癌前病变。

　　（3）霉菌致癌因素：

用霉变食品可以诱发小鼠食管和胃的癌前病变或鳞状上皮癌。

这类霉菌与亚硝胺促癌有协同作用。

　　（4）微量元素和营养不良：

食道癌高发区人群中血清钼、发钼、尿钼及食管癌组织中的钼都低于正常。

林县食管癌高发区水土中缺少钼，钼的抑癌作用被多数学者证实。

营养不良摄入动物蛋白不足和维生素AB2C缺乏是食管癌高区居民饮食的共同特点但大多营养不良的高发地区食管癌并不高发故这不可能是一个主导因素

（5）遗传因素：

食管癌具有显著的家族聚集现象，高发区连续三代或三代以上患病家族屡见不鲜，但食管癌绝对不存在遗传，而是于家庭饮食习惯有密不可分的关系。

四、治疗方法

以手术治疗为主，辅助以放射、化学药物等综合治疗。

手术和放射治疗是食管癌的主要治疗手段，80%患者都需进行放疗［2］。

因放疗的损伤较少，受食管临近重要组织和器官的限制小，其适用范围比手术广。

食管癌为心胸外科常见的疾病，而且食管癌的对病人的伤害比较大，病情复杂食管临近很多重要组织和器官，在治疗和护理这些病人时，稍微不当就可能造成很严重的后果，如在做手术时，食道伤口吻合不好，后期的注意又没注意到的话，就有可能造成食道瘘，而引发全身感染。

这时更加讲究思维的开阔与灵活观察，所以熟悉对食管癌病人的护理可以使我们以后的护理工作有好大的帮助，而且更加可以锻炼我们护理的整体逻辑思维与应变能力。

通过对这个护理个案的研究，可以完成以下的学习目标：

（1）能讲出食管癌的临床症状。

（2）了解引发食管癌的主要因素有哪些。

（3）了解食管癌的的治疗方法。

（4）熟悉食管癌的临床表现。

（5）熟悉食管癌术后吻合口瘘的表现。

（6）掌握食管癌术后饮食的护理。

（7）掌握胸腔闭式引流的护理。

AnatomyandPhysiology相关解剖和生理

食道上端在第6颈椎下缘与咽相接，下与胃的贲门相续，全长约40cm。

　食道分为上、中、下3段，亦即颈段、胸段和腹段：

　　1颈段：

长约5厘米，是指由食管开始端至颈静脉切迹平面的一段，其前方为气管，后方为椎体前的筋膜。

气管与食管的两侧间沟有左、右喉返神经。

食管两旁有颈部大血管。

　　2胸段：

长约15厘米，上接食管颈段，下至横膈肌食管裂孔。

气管分叉前，食管直接位于气管后方；

气管分叉后，左支气管跨过食管，自此而下，食管位于心包及左心房后方。

　　3腹段：

长约1-3厘米，上接胸段，下接胃贲门部，穿膈肌食管裂孔后向腹主动脉左前方走行，与肝左叶后缘相邻。

前、后迷走神经干分别紧靠食管前后方。

　　食管还有三个生理狭窄：

　　第一狭窄：

位于食管起始处，即环状软骨下缘。

正对第6颈椎下缘，距中切牙15cm。

　　第二狭窄：

位于左主支气管及主动脉弓处，约平第4、5胸椎之间的平面。

距中切牙约25cm。

　　第三狭窄：

位于横膈膜肌的食管裂孔处。

约平第10胸椎平面。

距中切牙35~40cm。

这些狭窄是食管异物易滞留的部位，也是食管癌的好发部位。

早期食管癌可分为隐伏型（肉眼不易察觉，显微镜下证实）、糜烂型（粘膜轻度糜烂缺损）、斑块型（粘膜面有大小不等的斑块，癌变处粘膜明显增厚）、乳头型（肿瘤呈结节状、乳头状、或息肉状隆起，边缘与周围粘膜分界清楚）。

病理形态分型

　　（１）早期食管癌的病理形态分型：

早期食管癌按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。

其中以斑块型为最多见，占早期食管癌的1/２左右，此型癌细胞分化较好。

糜烂型占1/３左右，癌细胞的分化较差。

隐伏型病变最早，均为原位癌，但仅占早期食管癌的１／１０左右。

乳头型病变较晚，虽癌细胞分化一般较好，但手术所见属原位癌者较少见。

　　（２）中、晚期食管癌的病理形态分型：

可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。

其中髓质型恶性程度最高，并占中、晚期食管癌的１／２以上。

此型癌肿可侵犯食管壁的各层，并向腔内外扩展，食管周径的全部或大部，以及食管周围结缔组织均可受累，癌细胞分化程度不一。

蕈伞型约占中、晚期食管癌的１／６～1/５，癌瘤多呈圆形或卵圆形肿块，向食管腔内呈蕈伞状突起，可累及食管壁的大部。

溃疡型及缩窄型各占中、晚期食管癌的１／１０左右。

溃疡型表面多有较深的溃疡，出血及转移较早，而发生梗阻较晚。

缩窄型呈环形生长，且多累及食管全周，食管粘膜呈向心性收缩，故出现梗阻较早，而出血及转移发生较晚。

腔内型比较少见，癌瘤突向食管腔内，呈圆形或卵圆形隆起，有蒂与食管壁相连，其表面常有糜烂或溃疡。

肿瘤可侵入肌层，但较上述各型为浅。

少数中、晚期食管癌不能归入上述各型者，称为未定型。

　３．组织学分型

（１）鳞状细胞癌：

最多见。

（２）腺癌：

较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌。

（３）未分化癌：

较少见，但恶性程度高。

食管上、中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌，食管下段癌肿则多为腺癌。

我院的６２２例食管癌，４４１例作了病理学检查，其中鳞状细胞癌占８７．３％、腺癌１０．６％、未分化癌１．５％、其他癌０．６％。

鳞癌HE染色

Caseprofile个案描述：

（一）入院的原因：

患者，男，73岁，2010年11月16日入院。

主诉：

进行性吞咽困难2周。

患者于2周前无明显诱因开始出现吞咽硬物困难，且症状进行性加重，无伴恶心、呕吐，无伴发热胸闷，无伴腹痛、腹泻症状，就诊于中山大学孙逸仙纪念医院门诊诊断为食道癌。

今为进一步治疗入住心胸外科。

患者自发病以来精神一般，胃纳较差，二便正常。

自觉近期体重略有减轻。

（二）过去史：

患肺结核30余年，正规吃药治愈。

发现高血压3余年，最高约157/85mmHg。

否认“糖尿病，冠心病、哮喘”等慢性病史，否认“血吸虫，肝炎”等传染病史，否认重大手术，外伤史，否认食物，“PG”过敏史，无输血史及血制品使用史。

原籍出生并长大，否认疫区、疫水接触史，预防接种随当地进行。

已戒烟10余年，不嗜酒，否认其他特殊不良嗜好。

否认家族有类似疾病及其他遗传病史。

（三）心理社会状态：

适龄结婚，夫妻关系好，爱人及子女均健在。

与爱人子女住，一家人关系融洽。

（四）护理评估：

入院时T36.4℃，P70次/分，R20次/分，BP152/79mmHg.神志清，疲倦，体检合作，对答切题，全身皮肤粘膜无苍白，无黄染，无皮疹、出血点、瘀斑、紫癜、无肝掌、颈前潮红、蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未扪及肿大、触痛。

头颅，五官无畸形，双眼活动正常，瞳孔等大等圆，对光反射好，直径3mm，耳鼻无异常分泌物，口唇无苍白，发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，口腔无溃疡，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，胸骨无压痛，双侧胸廓无畸形，无压痛、包块。

双肺活动度稍下降，呼吸音清，双侧对称，未扪及干湿啰音及胸膜摩擦音，心尖搏动位置正常，心界不大，心率126次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音及额外心音，腹部膨隆，Grey—Turner征及Cullen征（—），未见胃肠及蠕动波，腹肌软，宫底于剑突下6cm可扪及，可触及不规则弱宫缩，剑突下及左中上腹压痛（—），反跳痛（—），肝脾肋下未及，Murphy’s征（—），肝肾区无扣痛，麦氏点无压痛，移动性浊音（—），肠鸣音听诊难，未闻及血管杂音脊柱，四肢关节无红肿，畸形，活动好，下肢无水肿，四肢肌力正常，深反射正常，病理征（—）。

患者诉家族中没有人有过食管方面的疾病；

没有糖尿病，心血管疾病、哮喘等病史；

没有乙肝等传染病史；

没有食物及PG等药物过敏史；

已婚已育，适龄结