【三级医院创“三甲”实施方案】三甲复审工作实施方案Word格式文档下载.docx
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通过三甲中医医院的创建和达标过程,促进医院全面、协调、可持续发展,为广大人民群众的健康提供“质优、安全、便捷、价廉”的服务。
三、活动内容三级甲等中医医院评审标准内容多、范围广,涉及医院工作的方方面面,既要突出重点、又要统筹兼顾。
根据评审标准,结合医院实际,重点抓好以下几方面工作:
(一)明确主体责任、实施责任追究。
坚持落实“谁主管,谁负责”的工作责任制,明确各自工作职责,签订目标责任状,并实施责任追究。
各部门、科室要高度重视,组织全科人员认真学习《评审标准与细则》,针对标准进行自查自评,逐项逐条整改,落实到位,责任到人,力争各项条款达标,凡是不该丢的分,一分也不能丢。
对不负责任、不认真工作,在评审过程中设制障碍,影响医院评审整体工作的科室和个人,将视情节轻重,按《**市中医院三甲医院评审奖惩办法》进行奖罚,同时也将作为科室第一责任人任职和全院职工晋升、评先的重要依据。
(二)狠抓持续改进、确保核心指标。
重点狠抓在医疗质量与医疗安全、中医药特色优势、重点专科建设、临床科室中医优势病种和临床路径、以及“治未病”等方面;
持续改进是评审的重点、医疗质量和医疗安全是评审的核心。
22项评审核心指标为评审中否决项。
相关部门、科室必须全力以赴,确保核心指标达标。
根据《三级中医医院评审标准实施细则》和要求,三级甲等中医医院应满足以下条件:
1、总分≥900分;
2、第一部分《中医药服务能力》每章的分值不低于该章总分的85%;
3、第二部分《综合服务能力》得分≥300分;
4、核心指标全部符合要求。
(三)完善资料准备、实施督查考核。
评审内容涉及方方面面,通过台账等资料反映科室工作流程情况,各科室要特别重视相关资料的搜集和整理,做到全面真实、依据正确、符合逻辑,决不允许推诿和拖延。
医院将创建工作纳入绩效考核,把创建工作的各个阶段都做为一项重要内容进行考核。
对该项工作不重视、走过场、资料准备粗陋,将严格实行责任追究,也将作为全院干部职工晋级、晋职、评先、奖励的重要依据。
对工作成绩显著、有突出贡献,具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人,将予以全院表彰和奖励。
四、组织保证
(一)成立“三甲”创建工作领导小组组长:
***副组长:
***(牵头负责)成员:
*****************************成立创建办公室,***任办主任,实行责任分工负责制。
(二)具体分工安排重点工作牵头领导牵头部门主要配合部门第一部分中医药服务功能一、发挥中医药特色优势的措施**党政办党政办、医务部、科教科、人事科、财务部、药务科、全质办二、队伍建设***人事科人事科、医务部、科教科、护理部、药务科、党政办、三、临床科室建设***医务部医务部、护理部、科教科、质控科、药务科、门诊部、人事科、设备科、统计室信息科、宣传科及各临床科室四、重点专科建设***医务部针灸推拿科、肛肠科、心病科、骨一科、骨二科、烧伤科、中医经典科、科教科、质控科、人事科、设备科、财务部、党政办、药务科五、中药药事管理***药务科药务科、大药房、人事科、科教科六、中医护理***护理部党政办、护理部、人事科及各临床科室七、文化建设**党政办党政办、社会部、医务部、各临床科室、窗口部门八、“治未病”服务**体检中心体检中心一、基本要求和医院服务**党政办党政办、纪检办、医务部、科教科、人事科、后勤、门诊部、院感科、保卫科、社会部、财务部、护理部、质控科、医保农合、药务科、医技科室第二部分综合服务能力二、患者安全***医务部医务部、护理部、质控科、医技科室、各临床科室、三、医疗质量***医务部医务部、质控科、药务科、护理部、院感科、全质办、检验科、病理科、保卫科、人事科、放射、核磁、B超、CT、心电图、手术室、麻醉科、输血科、ICU、设备科、信息科、病案室、供应室四、药事管理***药务科药务科、大药房(临床药学室)、五、护理质量管理***护理部各临床科室六、医院管理**党政办党政办、医务部、护理部、人事科、信息科、财务部、设备科、工会、质控科、纪检办、门诊部、社会部(三)核心指标工作任务★1.科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。
2.中医类别执业医师和系统接受中医药专业培训两年以上的非中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%。
3.医院和临床科室命名符合规定,不得有神经内科(中心)、消化科(中心)、风湿免疫科(中心)、免疫科(中心)泌尿科(中心)等名称。
外科二级分科应命名为外一、外二、外三……,不得出现其他命名。
4.在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上,科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案,并体现医院本科室临床实际和特色,诊疗方案基本要素齐全。
5.非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例≥10%。
6.门诊处方中,中药(饮片、中成药、院内制剂)处方比例≥60%;
中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。
7.重点专科(针灸推拿科、肛肠科、心病科、中医经典科、骨一科、骨二科、烧伤科)在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上,科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案,并体现医院本科室临床实际,突出中医药诊疗方法的综合运用,诊疗方案基本要素齐全。
8.重点专科(针灸推拿科、肛肠科、心病科、中医经典科、骨一科、骨二科、烧伤科)诊疗方案在临床中得到应用。
9.建立中药饮片采购制度,采购程序符合相关规定,供应商资质齐全并对其定期评估。
10.积极开展中医护理技术操作,科室开展中医护理技术项目不少于2项。
11.门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识,使用中医病名和中医术语,并与所在科室的中医药特色相结合,中药候药区宣传中医药相关知识。
12.具有提供“治未病”服务的平台,健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域等区域定位明确。
13.医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,医院编制及实有床位数均≥400张,科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合三级中医医院基本标准。
14.加强急诊检诊、分诊,落实首诊负责制,及时救治急危重症患者。
15.在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。
16.建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。
17.制定多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序,实施监管与改进。
18.药事管理组织下设抗菌药物管理小组,人员结构合理、职责明确。
对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。
19.医院有优质护理服务规划、目标及实施方案,有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
20.在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
21.由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务,不超范围执业。
22.急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。
(四)成立督导组为进一步促进创建工作落到实处,加强对创建工作进行适时、有效的检查、监督,按照“谁分管,谁负责”的原则,具体分工如下:
1、医疗管理组组长:
***成员:
付华黄义***2、护理管理组组长:
******3、院感管理组组长:
******4、药学管理组组长:
********5、医技管理组组长:
**成员:
***6、医院管理组组长:
****7、“治未病”组组长:
***8、人才队伍组组长:
***(五)各科室、各部门“三甲”迎评小组成员1、各职能科室科主任(科长)为第一责任人。
2、各临床科室以各科室主任、护士长、质控员组成。
科主任为第一责任人。
3、各医技科室由质量控制小组承担迎评小组工作。
全院各科室均需指定“三甲”评审资料员一名。
五、实施步骤创建活动分为:
学习动员、落实整改、自查自评、全面迎评四个阶段。
(一)学习动员阶段(2016年8月11日—2016年8月14日)1、召开动员大会使全院职工进一步明确创建“三甲”医院的目标和意义。
并制定《三级中医院评审标准与细则》和“三甲”
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