感染性休克的护理常规Word格式文档下载.docx
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1.看神志、口唇、皮肤颜色、浅静脉、末梢循环充盈情况,观察呼吸频率、节律和深度。
通过神志可以反映中枢神经血液灌注和缺氧情况;
通过口唇、皮肤颜色、浅静脉、末梢循环充盈情况的变化可以早期发现休克,当皮肤苍白范围扩大表明休克加重,当皮下瘀斑,针眼渗血,提示有DIC可能;
呼吸频率、节律和深度反映患者有无酸中毒,有无休克肺的发生。
2.听呼吸音、呼吸道通畅情况,反应患者的呼吸道有无梗阻,有无痰堵,有无误吸。
3.摸脉搏。
皮肤温度、冰凉范围扩大、温度降低表明休克加重;
休克代偿期,脉搏增快,但血压正常,因此脉搏是判断早起休克的可靠依据。
4.监测心率、心律和血压。
均为重要的监测项目,血压作为休克的标志,同心率和心跳强度结合可以判断失血量分级和休克程度,经皮氧饱和度、体温、尿量和肛指温差,对于患儿尿量的监测,应放置导尿管记录尿量。
正常小儿尿量为2~3ml/(kg·
h),如<
1ml/(kg·
h),即为少尿,提示有循环血量不足,肾脏低灌注。
中心静脉压(CVP)监测。
扩容后休克仍未纠正,或者原已存在心功能不全难以掌握扩容液量时,应进行CVP监测。
CVP正常值为5~12cmH2O如动脉血压和CVP低,提示循环血量不足:
如血压低而CVP高于正常,提示右心功能不全或输液过量。
三、护理措施
(1)密切观察病情变化,监测生命体征
1)监测脉搏、血压、呼吸和体温:
脉搏快而弱,血压不稳定,脉压差小为休克早期。
若血压下降,甚至测不到,脉搏细弱均为病情恶化的表现。
根据病情每10~20min测1次脉搏和血压。
每2~4h测肛温1次,体温低于正常者保温,高热者降温。
2)意识状态:
意识和表情反映中枢神经系统血液灌注量,若原来烦躁的病儿,突然嗜睡,或已经清醒的患儿又突然沉闷,表示病情恶化;
反之,由昏睡转为清醒,烦躁转为安稳,表示病情好转。
此外,尚应了解不同年龄意识变化之特点,如婴儿中枢缺氧可迅速嗜睡或昏迷;
幼儿常先呻吟不安或烦躁,渐至意识丧失,而儿童常呈间歇躁动等开始。
医护人员应了解其特点,密切观察,及早发现变化。
3)皮肤色泽及肢端温度:
面色苍白、甲床青紫、肢端发凉、出冷汗,都是微循环障碍、休克严重的表现。
若全身皮肤出现花纹、淤斑则提示弥散性血管内凝血。
4)详细记录尿量:
尿量是作为休克演变及扩容治疗等的重要参考依据。
(2)输液过程的护理迅速扩容、纠酸是抗休克的关键。
1)溶液选择及用量:
轻型病例输1/2张液(2:
3:
1液)每小时8~10m1/kg,休克纠正后减慢速度,以后用1/3~1/5张维持液,直到病情稳定。
重型病例采
用三批输液:
①用2:
1等张含钠液10~20m1/kg(总量不超过300m1),在30~60min内静脉推注。
对疑有血液高凝状态者,可用低分子右旋糖酐10~15m1/kg,滴速同上。
②继续输液用1/2~2/3张含钠液30~50m1/kg,于6~8h内输入。
③维持输液用1/5张含钠液50~80m1/kg,见尿后补钾,氯化钾剂量0.1g/kg.2)输液过程的护理:
应注意输液速度与量,输液过速或过量可造成心力衰竭、肺水肿、脑水肿;
输液速度过慢或量少则不能及时补充血容量。
故输液过程中要注意调整速度与流量。
在判断输入量是否适当方面,主要观察一般情况、外周循环和酸中毒恢复以及尿量是否增加。
若输液过程中患儿突然出现胸闷、气急、面色苍白、冷汗烦躁不安、有泡沫样血性痰、肺部有哕音等应考虑急性心力衰竭、肺水肿等可能,要立即减慢或停止输液,病儿取半坐卧位吸氧,并通知医师进一步处理。
(3)积极控制感染按医嘱及时应用抗生素,观察其疗效及副作用;
按时雾化排痰保持呼吸道通畅;
做好皮肤、口腔护理,防止新的感染;
有创面的部位按时换药,促进愈合。
(4)心理护理关心患儿,向家长介绍有关本病的知识及诊疗计划,消除恐惧心理,使诊疗工作顺利进行。
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