护理体查流程汇总Word下载.docx
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扣分标准
扣分
准备
1.评估(病情、合作程度、环境)
5
漏一项
-1
2.用物(按需备齐且放置有序):
体温计、血压计、听诊器、电筒、棉签、纱块、压舌板、弯盘、污物桶、笔、记录本,必要时备大毛巾、屏风
少一件
物品放置乱
-0.5
环境准备不充分
3.病人(查对、解释、问二便)
病人准备不充分
无查对
-2
操作步骤
1.摆体位:
卧位或坐位
1
体位欠佳
2.生命体征:
测量T、P、R、BP并记录
操作方法不正确
3.收集病史:
现病史、既往史、家族史、过敏史
10
-2.5
4.头部检查:
神志、面色→头发分布、头颅大小、形态
→眼(瞳孔对光反射、辐辏反射、眼球运动等)
→耳→鼻→口→扁桃体→咽(咽反射、吞咽功能等)→颈部血管→气管
方法不正确
5.淋巴结触诊:
耳前→耳后→枕骨下→颈后→颈前→颌下→颏下→锁骨上→锁骨下→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝
13
漏一个部位
6.胸部视诊:
前胸部皮肤→呼吸运动→肋间隙→胸壁静脉→胸廓外形(蹲下观察)
7.胸部触诊:
胸廓→胸廓扩张度→语音震颤→胸膜摩擦感
4
8.胸部叩诊:
胸部→肺下界
9.胸部听诊:
肺部→语音共振→胸膜摩擦音
9
-5
7.心脏检查:
听诊(五个瓣膜区有无杂音)
漏一个部位
8.腹部检查:
触诊(肝、脾、腹部包块)
3
9.神经反射:
膝反射、巴彬斯基征
2
10.健康宣教:
针对护理进行健康指导
一项漏项或无针对性
整理
1.病人:
安置舒适卧位、询问病人感觉及需要
2.病床单元:
整洁
无整理
3.用物:
整理归原
用物归类不当
评价
安全、舒适、无不良反应。
发生不良反应
2.操作效果:
操作熟练,部位、手法、顺序正确
一项不符合
3.操作过程关心、爱护病人,恰当应用沟通技巧
无关心病人
4.操作时间:
30分钟内完成
每超时1分钟
-0.5
一、呼吸专科护理体查评分标准
呼吸专科护理体查操作流程图
一、评估
1、病人病情、合作程度
2、环境:
室温、隐蔽性、安静
二、准备
1、操作者:
仪表符合要求、洗手
2、备物:
电筒、血压计、听诊器、压舌板、弯盘(内放小纱块1块)、棉签、体温计、小锤。
3、病人:
查对、解释体查目的、问二便
4、环境:
调节室温、屏风遮挡
三、操作步骤:
(一)测量生命体征
1.测量腋温(10分钟)。
2.触诊桡动脉搏动至少30秒,异常者测量1分钟。
3.在测脉搏的同时观察呼吸频率至少30秒,异常者测量1分钟,记录。
4.测量血压,记录。
5.收体温计,记录。
(二)问病史、家族史、月经史、过敏史等,记录。
(三)头颈部检查:
神志、面色、头发分布、头颅大小、形态→眼→耳→鼻→口→咽与扁桃体;
颈部血管→气管→甲状腺
(四)淋巴结触诊:
耳前→耳后→枕骨下→颈后→颈前→颌下→颏下→锁骨上→锁骨下→腋窝(腋窝顶部→后壁→内侧壁→前壁)→滑车上→腹股沟→腘窝
(五)胸部检查:
视诊:
前胸部皮肤→呼吸运动→肋间隙→胸壁静脉→胸廓外形(蹲下观察)→两侧乳房→乳头的位置
触诊:
1.胸廓:
触压胸廓,了解胸廓弹性,检查皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛。
2.胸廓扩张度:
两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置,左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突,两拇指间距约2cm。
然后嘱被检者作深呼吸动作。
3.语音震颤:
将双手掌置于被检者胸部上、中、下三部位的对称位置,嘱其以同等强度发“yi”长音,并双手作一次交换。
4.胸膜摩擦感:
双手掌置于被检者胸廓下侧部,嘱其深吸气。
叩诊:
1.胸部:
由第1肋间至第4肋间,按由外向内、自上而下、两侧对照的原则。
2.肺下界:
按右锁骨中线、左腋中线、右腋中线顺序叩三条线。
被检者平静呼吸,自上而下,由清音叩到实音时翻转板指,取板指中部用标记笔作标记。
听诊:
1.肺部:
按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线,上、中、下部左右对称部位听诊。
必要时嘱被检者作深
吸气动作。
2.语音共振:
嘱被检者以一致的声音强度重复发“yi”长音,同语音震颤检查上、中、下三个部位,
作两侧对比。
3.胸膜摩擦音:
嘱被检者深吸气,在前下侧胸壁听诊。
(六)心脏检查:
心脏听诊:
听诊受检者二尖瓣区(又称心尖区),听诊内容包括:
心率、心律、心音和杂音。
知道心脏瓣膜五个听诊区的定位:
1、二尖瓣区:
位于心脏搏动最强点,又称心尖区。
2、肺动脉瓣区:
胸骨左缘第二肋间。
3、主动脉瓣区:
胸骨右缘第二肋间。
4、主动脉瓣第二听诊区:
胸骨左缘第三肋间。
5、三尖瓣区:
胸骨下端左缘,即胸骨左缘第四、五肋间。
(其余四个心脏瓣膜听诊区的定位可口述并用手指指出即可)
(七)腹部检查
腹部触诊:
由左下腹开始逆时针方向浅触诊全腹,了解腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物;
深触诊全腹,了解腹腔内脏器情况,检查压痛、反跳痛和腹内肿物等情况。
先触诊未诉病痛的部位,逐渐移向病痛的部位;
触肝、脾。
(八)神经反射:
(九)健康宣教:
针对病人的主症进行健康指导(包括生活起居、饮食指导、疾病防护等)
(十)整理:
1、病人:
2、病床单元:
整齐、清洁
3、用物:
4、洗手、记录。
二、心脏专科护理体查流程及评分标准
体温计、血压计、听诊器、电筒、棉签、纱块、压舌板、软尺、直尺、笔、记录本、手表,必要时备大毛巾、屏风、弯盘、污物桶3.病人(查对、解释、问二便)
一项操作方法不正确
4.头部检查:
神志、面色→眼(瞳孔对光反射、眼球运动等)
→耳→鼻→扁桃体→咽(咽反射)
一项方法不正确
一处顺序不正确
-1
5.淋巴结检查:
耳前→耳后→枕骨下→颈后→颈前→颌下→颏下→锁骨上→锁骨下腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝
6
6..颈部检查:
气管→颈静脉→甲状腺
7.胸部检查:
视-呼吸节律及深度听-正常呼吸音、病理性呼吸音、啰音、胸膜摩擦音
7
-3
8.腹部检查:
触诊(肝、脾)
8
-4
9.四肢及血管检查:
有无水肿、皮肤紫绀、杵状指、下肢静脉曲张,双桡动脉、足背动脉搏动情况及肤温
10.心脏检查:
视(心前区有无隆起或凹陷、心尖搏动强度与范围、有无异常搏动)、
触(心尖搏动定位、异常震颤及心包摩擦感)、
叩(叩诊的顺序及心界定位)、
听(心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音及五个瓣膜听诊区的听诊)
11.神经反射:
膝腱反射巴彬斯基
12健康宣教
24
漏一项检查方法
-6
心脏专科护理体查详细内容
一、准备
检查用物;
自我介绍;
查对、解释;
问二便,遮挡病人;
摆放体位、保暖。
观察受检者一般状况,如性别、年龄、发育、体型、意识、营养状态、面容表情、语调语态等。
检查者洗手。
二、测量受检者基础生命体征
1、测量受检者腋温(10分钟)。
2、触诊桡动脉至少30秒。
3、观察受检者呼吸频率,记录。
4、测量血压,记录。
5、问病史、家族史、月经史、孕产史、过敏史等,记录。
6、收体温计,记录。
三、头面部
1、内容:
观察受检者神志、面色。
触诊患者头颅部,了解有无异常包块、肿物、压痛等
2、检查患者双侧瞳孔大小,直接对光反射以及眼球运动。
3、观
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