宫腹腔镜在不孕症应用PPT资料.pptx
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盆腔炎:
迁延慢性盆腔炎是不孕症主要原因。
探查见大网、肠管与盆底粘连,双附件与子宫直肠窝粘连封闭,膜状或致密。
子宫内膜异位症:
双附件子宫壁腹膜反折盆壁,可见黄白、咖啡、黑色异位灶,筛孔缺损。
2、子宫形态检查:
外观是否正常,,有否粘连异位灶。
子宫畸形:
双子宫、双角子宫、单角子宫、鞍状子宫。
子宫发育中外观未完全融合,发育不良。
子宫纵隔外观常合并鞍状。
子宫肌瘤、肌腺瘤:
浆膜下、肌壁间,常多发性。
合并粘膜下肌瘤,影响妊娠。
肌腺瘤不易手术治疗。
3、卵巢:
检查卵巢外观及排卵,是不孕症及辅助生殖重要前提。
卵巢囊肿:
非赘生性囊肿,5,保守治疗无效,应手术探查。
剥除囊肿送检。
保留正常卵巢组织皮质。
过大囊肿破坏挤压正常卵巢组织。
异位囊肿(巧囊):
常合并不孕症。
痛经、粘连、抑制排卵、破坏卵泡。
手术治疗增加排卵妊娠机率。
多囊卵巢:
卵巢灰白色皮质厚,见数个大小不等卵泡,10,9个。
间质增生白体,无成熟卵泡、排卵斑。
4、输卵管:
不孕症重要因素。
输卵管形态:
外观有否粘连、粗细是否正常、走行是否自然、管壁是否僵硬。
伞端是否包绕卵巢,正常13面,拾卵。
结核管壁僵硬、增粗、串珠状、走行僵直,管腔可干酪样脓液流出。
内异症炎症可输卵管粘连。
输卵管通液:
术前宫腔镜检查(H/S)及造影,(HSG)。
明确宫腔情况及输卵管梗阻部位。
近端间质部峡部梗阻:
可能痉挛造成,可行介入治疗,或宫腔镜输卵管插管治疗。
输卵管壶腹部伞部梗阻粘连:
是腹腔镜检查治疗适应症。
通液壶腹部膨大、伞端粘连包裹、无美兰流出。
行造口、粘连分解,恢复自然态。
HSG60%符合率。
腹腔镜检查必需并同时治疗。
输卵管积水(脓):
输卵管膨大增粗,失去正常形态。
观察输卵管膨胀范围、管壁厚度、软硬度。
轻者可行造口分解术;
严重输卵管粘膜已破坏、失去功能、造口后无功能或再次粘连积水,应切除行辅助生殖。
5、腹腔镜检查适应症:
原发、继发不孕症患者。
不明原因不孕症患者。
辅助生殖(或再次)前检查。
宫腔病变输卵管异常者。
输卵管不通粘连者。
子宫病变卵巢囊肿者。
(二)宫腔镜应用:
宫腔镜不孕症检查,无创、简捷、直观、无需麻醉、门诊进行。
确诊不孕症中30%病因,是宫腔镜应用重要作用。
也是腔镜发展重大贡献。
1、宫腔镜检查:
不孕症、原因不明、习惯性流产、辅助生殖、可疑宫腔病变均应H/S。
检查颈管、内口至宫腔,观察各部形态,有否占位病变:
息肉、肌瘤、纵隔、粘连等;
观察子宫内膜:
厚薄、均匀、突起、色、血管、腺体开口、有无异常结节筛孔,前后壁有无突起等。
输卵管开口情况:
双侧宫角形态是否正常,输卵管开口可见,有无开合及液体流动。
2、子宫肌瘤:
占位病变。
影响受孕着床、流产、经量多、痛经等。
粘膜下肌瘤,分O型:
带蒂粘膜下肌瘤;
型:
50%突向宫腔,锐角;
50%钝角。
血管分布,影响输卵管开口。
壁间肌瘤,压迫宫壁影响宫腔。
见或未见肌瘤形态。
3、子宫内膜息肉:
是不孕及出血常见原因,传统方法漏诊无法根治。
宫腔镜见:
单发、多发;
颈管、宫腔或宫角部;
大小不等指状、卵圆形等柔软、光泽、粉红色、水流抖动、可坏死、形态不改变。
内膜腺体上皮间质组成,清晰准确定位,活检定性治疗。
分类:
功能性息肉:
成熟子宫内膜,月经周期变化,孕激素作用。
增生型息肉(未成熟内膜):
孕激素不敏感,脱出。
腺肌瘤息肉。
绝经后息肉(萎缩型)。
4、子宫畸形:
子宫纵隔、双角子宫、单角子宫。
影响受精卵着床造成不孕不育。
传统方法难以准确诊治子宫畸形。
子宫纵隔:
发生率5%。
是宫腔镜诊治主要适应症。
子宫外形基本正常,两侧副中肾管中隔未融合。
猫眼症,不全纵隔内口以上,完全纵隔达内口。
单角子宫:
一侧发育,影响受孕,单侧输卵管口。
双角子宫:
似纵隔子宫,宫底宽隔厚,两宫角远离,深浅不一;
子宫外观异常,双角状。
非宫腔镜治疗适应症。
宫腹腔镜联合检查。
双阴道,双宫颈,双子宫。
5、宫腔粘连:
主要见于反复刮宫者,特别是大出血时。
或有子宫手术史者。
经量少、痛经、闭经流产、胎盘植入不孕。
中央型:
梁状、条索状;
周边型:
周边粘连瘢痕,窄桶状宫腔,不对称,不见宫角;
广泛型:
筛孔状,无法观察,需B超引导或HSG。
膜状粘连:
易分离;
肌性粘连;
结缔性粘连:
瘢痕组织,灰白色,质硬。
轻度:
1/3膜状;
中度:
2/3肌性;
重度:
2/3结缔,无月经。
6、宫腔异物:
节育环嵌顿、胎骨残留、胚物残留、扩宫棒等。
可致月经紊乱、痛经、不孕等。
镜见:
节育环嵌顿、断裂、部分入宫壁;
胎骨片、胎盘机化、胎膜、子宫缝线。
有时需B超或腹腔镜配合。
7、输卵管口插管:
导管、金属导丝、气囊插入输卵管口。
检查输卵管近端及远端是否通畅并治疗。
需B超或腹腔镜配合。
8、宫腔镜不孕症检查适应症:
原因不明不孕症IVF前习惯性流产B超、HSG提示宫腔异常者可疑子宫肌瘤、内膜息肉、纵膈子宫、宫内残留等。
(三)宫腹腔镜及B超联合检查:
宫腔镜与B超联合:
准确了解宫体宫腔全貌。
子宫肌瘤多发较大,型和肌壁间肌瘤。
不能确定纵隔子宫、双角子宫。
宫腔粘连重度。
宫腔异物嵌顿宫壁。
输卵管插管通液。
宫腔镜手术操作。
HSG:
监测粘连畸形及输卵管腔情况。
三、腔镜在不孕症治疗应用,
(一)腹腔镜治疗1、盆腔粘连分解术:
盆腔粘连是不孕症常见原因。
术中见:
大网肠管、附件宫体形成粘连,界限不清。
首先要清楚解剖结构,轻度中度粘连可小心分离,致密粘连手术效果差,危险高。
损伤脏器,放弃操作。
大网粘连:
血管钳于簿弱少血管处钳夹电凝或电切分离,小心推开。
肠管粘连:
多见于乙状结肠小肠粘连,血管钳或电钩,,暴露肠壁近簿膜粘连处小心分离,或水分离,止血,恢复正常盆底状态。
附件粘连:
钳夹系膜分离,少夹管壁。
分离卵巢粘连,,暴露卵巢。
使输卵管伞对准卵巢面,恢复自然蠕动拾卵态。
锐性分离少粘连,防粘连剂。
2、输卵管成形术:
保证自然受孕前提。
伞端粘连分解:
通而不畅,远端粘连,悬吊固定,输卵管无法蠕动拾卵。
伞端打开粘连组织,扩张暴露伞口,游离保留伞瓣组织,13面包绕卵巢,便于拾卵,外翻伞部。
电凝浆膜面,或0/4肠线外翻缝合3-4针。
输卵管造口术:
输卵管积水中段不通。
膨大不通处电凝打开浆膜层管壁,放出积水,甲硝唑冲洗;
双极电凝出血点扩大外翻造口,朝向卵巢形成瓣状;
系膜注入血管收缩剂,电凝或外缝,术中通美兰;
少夹输卵管,摆顺输卵管,不损伤输卵管结构,防粘连剂。
输卵管吻合术:
绝育术中段不通。
同开腹吻合,少用电极,少夹输卵管。
不损伤系膜血管。
无张力缝合,两针缝合法,对合焊接法。
输卵管切除离断术:
通液时输卵管全程或结节状不通。
多结核所致,行全程插管。
积水严重失去功能挤压卵巢行输卵管切除近端离断术,保持卵巢血供。
辅助生殖准备。
3、卵巢打孔术:
卵巢粘连,分解恢复卵巢自然状态;
卵巢皮质厚,无正常排卵,行打孔术,针状电极,电凝不成熟卵泡,深度2-3,见卵泡液流出,3-10个孔,水冲降温,勿伤卵巢门血管,促成熟排卵。
4、子宫肌瘤、卵巢囊肿:
手术同常规。
尽量保持子宫完整性和正常卵巢组织。
(二)宫腔镜治疗,1、子宫肌瘤:
适应症:
粘膜下肌瘤0-型。
非适应症:
型,壁间浆膜下肌瘤。
电切功率70-100w。
电凝40-60w。
切除肌瘤蒂部,或逐刀切除,取出肌瘤。
切除与宫壁平为宜,肌瘤内突。
送检。
B超监护。
二期手术,二次切除,电凝止血,球囊止血。
2、子宫内膜息肉:
周期改变,刮除,增,加着床受孕机率;
增生型腺肌瘤息肉:
应摘除、套圈、电切,吸刮后根部切除保护内膜,送检。
3、子宫纵隔:
腹腔镜监测下,子宫外形宽中间融合嵴明显或鞍形。
手术剪除,针状或环状电极电切,对称切除,避免穿孔。
监测融合嵴消失。
子宫外形正常,透光试验正常。
术后节育环,人工周期治疗。
纵隔1cm可。
双角子宫需子宫整形术。
4、宫腔粘连:
膜状粘连,探针分离推开。
肌层纤维结缔,剪刀分离法,粘连组织出血少,减少内膜损伤,B超监测下。
电切法,针状电极,减少内膜损伤,美兰通液,腹腔镜监测子宫浆膜面改变,注意两宫角,防止穿孔。
术后节育器,人工周期,球囊3-5ml放置1周。
5、宫腔异物:
断裂嵌顿环,操作钳钳夹取出;
电切肌层抽出;
穿过宫壁则需腹腔镜或开腹取出。
胎骨胚物残留,活检钳取出,刮除、电切取出,很快妊娠。
6、输卵管插管:
带角度软硬镜,插导管金属导丝,间质不通占5%。
全部不通无意义。
四、腔镜不孕症诊治程序:
1、不孕症常规检查:
排卵:
BBT、诊刮、B超、排卵试纸。
输卵管检查:
通液。
精子检查。
有问题对症治疗。
2、进一步检查:
输卵管造影(HSG):
需两月后妊娠。
宫腔镜检查。
对症治疗或介入治疗。
3、宫腹腔镜联合治疗指征:
输卵管远端不通粘连。
输卵管近端不通。
卵巢囊肿子宫浆膜下肌瘤。
子宫内膜息肉粘膜下肌瘤。
纵隔子宫确定手术者。
不明原因不孕症。
4、结局:
恢复正常宫腹腔环境,清除病灶,输卵管通畅:
自然受孕。
输卵管欠通畅,子宫内膜异位症等,一般情况差:
自然受孕半年-1年后行辅助生殖。
输卵管不通畅,盆腔情况差,应输卵管离断:
辅助生殖。
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