2018版中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读ppt课件PPT文件格式下载.pptx

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这个问题严重吗？

有没有普遍性？

目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。

DVT的分型周围型：

血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛。

中央型：

血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。

混合型：

血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。

下肢深静脉主干完全闭塞DVT的临床表现症状患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。

偶有发热、心率加快。

体征血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈表青紫色，皮温降低。

如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。

血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（Homans征和Neuhof征阳性）：

Homans征阳性：

患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。

Neuhof征（即腓肠肌压迫试验）阳性：

刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。

约50%80%的DVT可无临床表现，但由于可并发致命性PTE和远期下肢深静脉功能不全，其危害极大。

及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确诊断。

辅助检查

（1）加压超声成像（compressionultrasonography）：

通过探头压迫观察等技术,可发现95%以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首选手段。

高度可疑者，如阴性应57d后复查。

对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。

2彩色多普勒超声探查：

其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。

3放射性核素血管扫描检查（radionuclidevenography，RDV）：

利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是对DVT诊断有价值的无创检查。

4螺旋CT静脉造影（computedtomo-venography，CTV）：

是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。

5静脉造影（venography）：

是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查，且费用高。

（6）血浆D二聚体测定：

用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（99%）。

急性DVT或PTE时D二聚体多大于500g/L，故D二聚体500g/L可排除诊断。

由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。

另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D二聚体也可大于500g/L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT或PTE。

该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。

诊断DVT时，应同时考虑有无PTE存在，反之亦然。

PTE临床特点症状缺少特异性临床表现临床表现取决于栓子的大小、数量、部位等较小栓子可能无症状较大栓子可能引起呼吸困难、紫绀、晕厥、猝死由于低氧血症及右心功能不全可出现缺氧表现如烦躁、头晕、胸闷、心悸等体征一、呼吸系统：

呼吸频率快，紫绀。

双肺可闻哮鸣音，湿罗音二、循环系统：

心率快，血压下降，紫绀可有右心衰体征如颈静脉怒张，肝大，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音PTE的辅助检查1血气分析：

PTE通常伴有低氧血症，但超过20的患者动脉血氧分压正常。

2血浆D二聚体测定：

如前所述，其诊断或鉴别诊断的价值不大，但如500g/L可以除外PTE。

（3）心电图：

急性肺栓塞的典型EKG改变是QRS电轴右偏肺型P波，SI，QIIITIII型（即I导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置）。

但典型改变的阳性率低。

仅见于大块或广泛的栓塞。

多于发病后524小时内出现，数天至3周后恢复。

动态观察有助于对本病的诊断。

（4）超声心动图：

可在床边进行。

对鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑急性大面积PTE诊断的其他临床情况有重要价值。

超声心动图提示的右室压力负荷过重的特征仅可间接支持PTE的诊断，如显示肺动脉近端血栓可确诊。

（5）胸部X线片：

典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等小的梗塞者x光片完全正常。

（6）CT肺动脉造影：

无创、扫描速度快、图像清晰（7）放射性核素肺扫描检查：

是无创的诊断技术，应用安全，但特异性有限，对可疑的PTE诊断有一定价值。

由两部分组成：

灌注显像和通气显像。

灌注显像时，患者仰卧位深呼吸时静脉注射99mTc标记的巨聚蛋白。

微粒被均匀地分布到肺毛细血管床，而毛细血管段将出现暂时的阻滞。

在肺动脉分支发生闭塞的情况下，更多的外周血管床无微粒分布，在随后显影中该区成为“冷区”。

通气显像则使用包括81mKr、DTPA、133Xe和99mTc标记的碳原子等在内的多种物质。

（8）MRI肺动脉造影（9）肺动脉造影是诊断金标准有存在肺梗塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现者应疑为PE：

1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。

2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征。

3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。

4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。

静脉血栓栓塞（VTE，venousthromboembolism）的预防，第8版ACCP指南.Chest2008;

133:

381-453术式DVT（%）PTE（%）总发生率近端发生率总发生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7髋部骨折46-6023-303-110.3-7.5美国目前每年VTE90万例其中死亡其余患者DVT29.64万例37.64万例PTE23.71万例2009版指南骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学：

国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如上表所示。

一项亚洲7个国家19个骨科中心407例人工全髋、全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓形成发生率调查研究表明，经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2%（120/278）。

国内邱贵兴等的一项多中心研究结果显示，髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成的发生率在未预防组为30.8%（16/52）、预防组为11.8%（8/68）。

余楠生等报告髋关节置换术后深静脉血栓形成的发生率为20.6%（83/402），膝关节置换术后为58.2%（109/187）。

吕厚山等报告髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成发生率为47.1%（24/51）。

陆芸等报告股骨干骨折术后深静脉血栓形成的发生率为30.6%，髋部骨折术后为15.7%。

亚洲19个中心2002-2003年研究02-0703-03亚洲19个中心407例患者THR175例（43.0%）TKR136例（33.4%）髋部骨折手术96例（23.6%）其中278例（77.6%）静脉造影入选中心中国：

北京协和北大人民上海六院中国台湾韩国马来西亚菲律宾印尼泰国结果120例患者（43.2%）发生DVT2016版指南中流行病学变化2009版中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南推广应用以来，我国人工全髋关节置换（totalhiparthroplasty，THA）术后深静脉血栓发生率由20.6%47.1%降低至2.4%6.49%人工全膝关节置换（totalkneearthroplasty，TKA）术后深静脉血栓发生率由30.8%58.2%降低至3.19%。

2016版指南中流行病学变化骨科大手术VTE预防后的流行病学研究发现：

欧、美洲DVT发生率为2.22%3.29%，PTE发生率为0.87%1.99%，致死性PTE发生率为0.30%；

亚洲DVT发生率为1.40%，PTE发生率为1.10；

中国DVT发生率为1.82.9%。

VTE预防后THA、TKA、HFS术后欧、美洲、亚洲、中国的DVT和PTE发生率见表1，统计数据显示：

欧、美洲与亚洲国家DVT和PTE发生率相仿，我国DVT发生率较其他国家偏高，但是PTE发生率稍低。

这说明骨科大手术后常规进行VTE预防，可以显著降低DVT与PTE的发生率。

流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT发生率骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群骨科大手术患者必需常规预防DVT2009版指南骨科大手术患者VTE的危险分度危险度判断指标低度危险手术时间45无危险因素中度危险40岁4060岁手术时间45手术时间4540岁无危险因素有危险因素无危险因素高度危险手术时间45手术时间4560岁4060岁有危险因素有危险因素极高危骨科大手术重度创伤手术时间4540岁脊髓损伤有多项危险因素2016版指南骨科大手术患者VTE风险因素评估新指南推荐Caprini血栓风险因素评估栓风险因素评估，肯定骨科大手术后抗凝的必要性新指南的发布进一步明确了骨科大手术后VTE的预防策略。

在众多危险因素评估方法中，新指南推荐使用2010版Caprini血栓风险因素评估（下表）骨科大手术后VTE风险。

根据结果将患者分为DVT风险不同等级，采取不同预防措施。

2016版指南骨科大手术患者VTE风险因素评估基于Caprini血栓风险因素评估得分，无论患者年龄、性别及既往病史如何，只要接