肝切除术围手术期管理专家共识解读 ppt课件PPT格式课件下载.pptx
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)评评分分意意义义1.1全身状况全身状况评评估估5KondrupJ,et,al.ClinicalNutrition,2003;
22(3):
32136.术术前前营营养养风险筛查风险筛查欧洲营养学会推荐:
NRS-2002营养风险筛查表简便、实用,容易掌握便于推广。
NRS20023分表明病人存在分表明病人存在营营养养风险风险,需要在,需要在围围手手术术期期进进行行营营养养推推支支荐荐持持2。
:
对拟对拟行肝切除的病人,特行肝切除的病人,特别别是明是明显显瘦弱者,建瘦弱者,建议议行行术术前前营营养养风险筛查风险筛查美国肿瘤学会推荐:
PG-SGA营养风险筛(查工b具、A)。
需要营养专业人士运用专门设备进行人体测量,尚难普及。
但准确性高,特异性强,在有条件的单位仍推荐开展。
1.1全身状况全身状况评评估估6GoodenoughCJ,et,al.JAmCollSurg.2015Oct;
221(4):
854-612小时血糖)。
有研究表明术术前糖化血前糖化血红红蛋白与蛋白与术术后并后并发发症的症的发发生密切相关生密切相关,应予以重视。
全身重要器官功能全身重要器官功能评评估估询问询问病史:
病史:
是否存在心血管、呼吸、消化、内分泌-免疫等系统的疾病病史,是否服用治疗高血压、心脏病等的药物。
评评估患者心、肺功能状况:
估患者心、肺功能状况:
术前应常规行胸部CT、肺功能检查、心电图等。
推推合荐荐并3:
糖肝肝尿病切切或除除随术术机前前血全全糖身身、重重空要要腹器器血糖官官异功功常能能升的的高评评者估估,至至应关关常重重规监要要测,4血血个压压时和和间点血血血糖糖糖的的值监监(测测早应应晨作作空为为腹基基及三本本餐要要后求求(Ia、A)评评估心理状况:
估心理状况:
严重的精神疾病和人格异常应列为肝切除的禁忌证。
1.2基基础础肝病状况的肝病状况的评评估估7我国肝癌病人大多数合并慢性乙型肝炎及肝硬化。
评评估估术术前前HBV病毒复制状病毒复制状态态有研究表明手术创伤对HBV有激活的可能性。
推推目前荐荐公4:
认的对对方于于法合合是并并血慢慢清性性H乙乙BV型型相肝肝关抗炎炎原的的抗病病体人人的,测肝肝定切切,除除以术术及血前前清应应H该该BV常常-D规规N行行A的血血拷清清贝H数BV-DNA拷拷贝贝数数测定。
检测检测,并于,并于围围手手术术期采用核苷期采用核苷类类似物控制似物控制HBV复制和再激活(复制和再激活(b、B)。
)。
对于HBeAg阳性,尤其是HBV-DNA滴度高者,术前术后应予常规抗病毒治疗,围术期监测血清HBV-DNA,及时了解HBV的激活、复制情况。
评评估估术术前肝硬化程度前肝硬化程度推荐较为简便的评估肝硬化方法肝纤维化APRI指数。
术前通过Fiberscan等方法检测肝硬化程度,对评估肝切除耐受性亦有裨益。
ShenSL,et,al.AnnSurgOncol.2014Nov;
21(12):
3802-9.吴孟超,等.中华肝脏病杂志,2013,33
(2):
76-811.2基基础础肝病状况的肝病状况的评评估估8DuanYF,et,al.AmJSurg.2015Jul;
210
(1):
129-33.在BCLC分级中,严重的门静脉高压是肝切除的禁忌证,结合我国的国情,合并门静脉高压的肝癌接受肝切除的情况时常存在。
选择合适的门静脉高压评估手段,是今后的重要研究方向。
合并慢性肝病行肝切除术的病人术前应常规行胃镜检查,评评估食管胃底静脉曲估食管胃底静脉曲张张情况,情况,术前行血液白细胞、红细胞、PLT检测结合CT评估脾脏大小和脾功能亢进情况,同时行术前超声或CT评估腹腔积液情况。
推荐推荐5:
术术前存在重度食管胃底静脉曲前存在重度食管胃底静脉曲张张(红红色征),色征),严严重的脾功能亢重的脾功能亢进进(PLT50109/L)的病人手的病人手术应术应非常慎重(非常慎重(、B)。
1.3肝肝脏脏可切除性可切除性评评估和手估和手术规术规划划9在肝切除技术大大提高的今天,充分评估肝脏的耐受能力成为至关重要的问题。
肝脏可切除性评估包括:
肝脏基本功能的评估和监测肝脏储备功能的评估基于手术规划的剩余肝体积评估1.3.1肝肝脏脏基本功能基本功能评评估估10SchroederRA,et,al.AnnSurg.2006Mar;
243(3):
373-9.RossSW,et,al.Surgery.2016;
159(3):
777-92.A可以考虑手术B经护肝治疗恢复至A级,可以考虑手术;
经护肝治疗接近A级而病灶又不大,肝切除范围较小时也可以考虑接受手术C禁忌证术术前前MELD评评分分术术后肝功能衰竭后肝功能衰竭发发生率生率11分高,应高度重视表4.术前Child-Pugh评分评估是否施行肝切除手术术术前前Child-Pugh评评分分可否考可否考虑虑肝切除手肝切除手术术表5.术前MELD评分与术后肝功能衰竭发生率关联性1.3.2肝肝脏储备脏储备功能功能评评估估11何鹏,等.中华肝胆外科杂志,2007.13(9):
588-598.吲哚吲哚菁菁绿绿(ICG)排泄试验临床应用最广的肝肝脏储备脏储备功能功能检测注射后15分钟血清中ICG的滞留率(ICG-R15)量化评估肝脏储备功能的指标1.3.3基于手基于手术规术规划的剩余肝体划的剩余肝体积评积评估估通过MDCT或MRI等现代影像学手段精确测量拟切除和预留肝实质的体积并计算肝实质切除率,合理选择手术方式和确定肝脏切除安全限量。
较为常用的计算肝实质切除率的方法:
肝切除术前测算患者标准肝体积,通过预留肝体积与标准肝体积的比值确定安全合理的切肝量。
12推荐推荐6:
将将Child-Pugh评评分、分、ICG-R15值值和剩余肝和剩余肝脏脏体体积积百分比相百分比相结结合合对对肝切除方式及范肝切除方式及范围围的的合理合理选择选择有重要意有重要意义义。
(IIa、B)。
ClavienPA,et,al.NEnglJMed.2007Apr12;
356(15):
1545-59董家鸿,等.中华消化外科杂志,2011,10
(1):
20-25.1.4术术前准前准备备要点要点13近年来,加速康复外科(ERAS)的理念和方法在多个外科领域广泛开展。
临床实践表明,肝切除围术期实施ERAS可有效提高患者对手术的耐受性,对术后康复和疾病预后有积极的影响。
肝切除的术前准备中还有一些特殊情况需要加以重视。
白雪莉,等.中国实用外科杂志,2015(4):
360-363.1.4.1急、慢性肝急、慢性肝损损害的害的处处理理我国接受肝切除术的病人大多数合并基础肝病(包括病毒性、淤胆性等),急、慢性肝损害是常见的表现。
除了针对病因的治疗(包括抗病毒、抗感染、梗阻性黄疸引流等)以外,还应该高度重视术前的护肝治疗。
14中华医学会感染病学分会,肝脏炎症及其防治专家共识专家委员会.中国实用内科杂志,2014,34
(2):
152-162.推荐推荐7:
术术前有肝功能明前有肝功能明显显异常的情况异常的情况时应进时应进行行护护肝治肝治疗疗或延或延迟迟手手术术(a、A)1.4.2术术前胃前胃肠肠道的管理道的管理根据ERAS理念和方法,对于胃肠道结构完整,功能未受到明显损害的病人术前不主张采用传统的方法行肠道准备。
但是研究表明,肝切除术前给予口服肠内营养制剂,可使胃肠道对肠内营养制剂有预适应,加快术后肝功能和胃肠道功能恢复,缩短住院天数。
15陈颖君等,中华护理杂志,2012,47(5):
399-401.1.4.3术术前前预预防性抗生素的使用防性抗生素的使用16慢性肝病病人多存在肠道的屏障功能的损害,有潜在的肠道菌群异位和内毒素血症,肝切除的创伤可加重上述损害。
因此,术前应预防性使用抗生素。
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.抗菌药物临床应用指导原则EB/OL.(2015827).推荐推荐8:
肝切除:
肝切除术术前不推荐常前不推荐常规规行胃行胃肠肠道准道准备备,但,但术术前前预预防性抗生素的防性抗生素的应应用有利于防止用有利于防止后感染的后感染的发发生生(a、A)。
目目录录171术前评估和准备2术后处理要点2.术术后后处处理要点理要点18肝切除术导致的缺血-再灌注损伤,失血,肝组织丢失可产生严重的应激反应,表现出全身炎症反应综合征(SIRS),大量的能量和蛋白质消耗,严重的低蛋白血症和代谢紊乱。
如果不及时纠正,将引发全身多器官功能障碍(MODS)。
因此,肝胆外科围手术期的处理的要点应包括:
控制控制过过度炎症反度炎症反应应;
纠纠正正严严重的低蛋白血症;
重的低蛋白血症;
提供合理的能量和代提供合理的能量和代谢谢支持。
支持。
2.1术术后早期的后早期的监护监护和和处处理理血流血流动动力学力学维护维护术后血液动力学的平稳至关重要,维持平均动脉压100mmHg有利于维持正常的血流灌注,保护脏器功能。
对于血红蛋白8590g/L的患者可酌情输注12单位的红细胞悬液,用于改善组织的氧合状态。
同时,在维持液体平衡的前提下,给予小剂量的苯肾上腺素或去甲肾上腺素维持满意的血压。
呼吸管理呼吸管理手术结束后转入监护病房,在未拔出气管插管时可给予5cmH2OPEEP作为保护性通气策略。
同时积极清理呼吸道分泌物,避免肺不张。
随着麻醉的清醒,应采用自主呼吸模式(SIMVPS,BIPAP)协助患者自主呼吸的恢复。
推荐推荐9:
肝切除肝切除术术后在循后在循环稳环稳定前提下,尽早拔除气管定前提下,尽早拔除气管导导管(管(、B)。
192.1术术后早期的后早期的监护监护和和处处理理多模式多模式镇镇痛痛术后应强调疼痛评分,在评分指导下采用多模式的疼痛管理,联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物,使得镇痛作用协同或相加,同时减少每种药物剂量,减低相应不良反应,达到最大的镇痛效应/不良反应比。
恶恶心、呕吐的心、呕吐的预预防防术后恶心、呕吐可因为胃肠道刺激,硬膜外麻醉后迷走张力增加,术后阿片类药物的使用。
成年患者推荐5-HT3受体拮抗剂地塞米松方案,严重的病人采用5-HT3受体拮抗剂氟哌利多地塞米松的三联治疗。
202.2术术后液体管理和治后液体管理和治疗疗21中国抗癌协会肝癌专业委员会,中华消化外科杂志,2014,13(10):
751-755.中华医学会外科学分会,中国实用外科杂志,2015,35(9):
960-6术术后液体管理后液体管理控制过度液体输注与肝胆疾病患者术后康复密切相关,可避免产生大量胸腹腔积液、感染等并发症。
推荐的措施是术后早期(术后5日之内)准确记录患者的液体出入量。
根据液体出入量和体重的变化,适当使用利尿剂,调
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