解读2018年心力衰竭容量管理专家建议PPT推荐.pptx
- 文档编号:12988504
- 上传时间:2022-10-01
- 格式:PPTX
- 页数:54
- 大小:2.72MB
解读2018年心力衰竭容量管理专家建议PPT推荐.pptx
《解读2018年心力衰竭容量管理专家建议PPT推荐.pptx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《解读2018年心力衰竭容量管理专家建议PPT推荐.pptx(54页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
典型心衰淤血症状包括左心功能不全导致的肺淤血症状劳力状态下呼吸困难(敏感性66%,特异性53%)、夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸(敏感性66%,特异性47%)等和右心功能不全导致的体循环淤血症状(水肿、腹胀、纳差等消化道症状)。
存在上述任何一种症状,均提示容量超负荷;
完全没有淤血症状提示容量状态正常;
无淤血症状,同时皮肤弹性差、干燥,眼窝凹陷,提示容量不足。
2.有针对性进行体格检查,应重点评估如下体征颈外静脉怒张的顶点到胸骨角的垂直距离加上5cm为颈静脉压力值,8cm时提示容量超负荷(敏感性70%,特异性79%)颈颈静脉怒静脉怒张张肝肝颈颈静脉回流征静脉回流征患者高枕卧床,张口呼吸,右手掌面轻贴于肝区,逐渐加压停止压迫肝区后颈外静脉搏动点迅速下降4cm为阳性。
肺部肺部啰啰音音肺部存在湿呷音、干呷音、喘鸣音、呼吸气流减弱等提持续10s,如颈外静脉明显怒张,示肺淤血,严重者表现为心原性哮喘。
湿呷音多为细湿呷音,从肺底向上发展。
浆浆膜腔膜腔积积液液浆膜腔积液,包括单侧(右侧居多)或双侧胸腔积液、腹腔积液、心包积液等也是液体储留的形式肝肝脏肿脏肿大大提示右心功能不全导致的体循环淤血症状水水肿肿水肿是最直观的评估容量负荷的体征(敏感性46%,特异性73%),多为双下肢水肿或身体低垂部位水肿(长期卧床者)。
根据利钠肽进行容量评估时一定要动态监测利钠肽水平,确定患者“湿体质量”(容量负荷过重时)和“最佳容量”对应的利钠肽值,如急性心衰入院时的利钠肽水平、出院前去除容量超负荷时的利钠肽水平、门诊随访时正常容量状态下的利钠肽水平。
注意:
容量超负荷不是利钠肽升高的唯一原因,去除容量超负荷后利钠肽不一定下降;
不能采用利钠肽的绝对数值作为确定容量状态的阈值,个体间会有差异。
X线胸片出现肺上叶血管扩张、肺淤血(敏感性60%,特异性68%)、肺泡间质水肿(敏感性60%,特异性73%)、胸腔积液(敏感性43%,特异性79%)、克氏线等征象提示容量超负荷。
超声评估下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出现肺部B线等提示容量超负荷fze-zsl平均的舒张早期二尖瓣血流速度峰值/二尖瓣瓣环速度峰值(E/e)14提示左房压升高,可反映血流动力学淤血在治疗过程中血液浓缩指标,如红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高,除外其他原因后,提示容量超负荷已纠正、甚或出现了容量不足。
这些指标绝对值与容量负荷相关性差,动态监测指标变化趋势更有助于临床判断。
血肌配、尿素氮是反映肾灌注和肾损害的指标,血尿素氮/血肌配比值20:
1,尿钠、氯浓度降低,尿肌配/血肌配、尿比重或渗透压升高等均提示容量不足。
利钠肽胸片超声血液浓缩肾功第2步,根据检查和化验辅助判断容量状态测定中心静脉压漂浮导管检查脉搏指示持续心输出量监测通过中心静脉置管监测中心静脉压可反映右心前负荷,简单、易操作。
中心静脉压正常值范围为5-12cmH2O,易受左心功能、心率、心脏顺应性、瓣膜功能、肺静脉压、胸腔内压力等多种因素影响X30监测中心静脉压应同时监测心输出量及组织灌注。
应动态观察中心静脉压变化趋势,不能依据一次测量值判定。
低血压、容量状态判断困难时,可行漂浮导管检查。
低血压伴肺毛细血管楔压18mmHg,提示肺淤血。
脉搏指示持续心输出量监测是一种可在床旁进行的、持续、实时监测血流动力学的监测方法,可测定反映心脏前负荷和肺水肿的指标,其测定的容量性指标敏感性高于压力性指标,不受胸内压或腹腔内压变化的影响,但不能替代漂浮导管检查。
第3步,行有创监测评枯血容量包括血浆容量和红细胞,心衰时分为三种情况:
1.血浆容量增加,红细胞量减少(真性贫血);
2.血浆容量和红细胞量同时增加;
3.血浆容量和组织间液增加,红细胞量正常(稀释性贫血)。
有些慢性心衰患者不仅血浆容量增加,红细胞量也增多,过度利尿加重红细胞淤滞,增加血栓栓塞风险。
核素标记示踪剂稀释法能够定量检测血浆容量和红细胞量,但操作繁琐,费用昂贵,临床应用较少。
二、血容量组分分析任何一种评估方法都存在一定的价值和局限性。
临床上选择容量评估方法应基于由简便到复杂、由无创到有创、由易到难的原则,少数病例需要结合多种评估方法,并根据临床指标的动态变化进行综合分析。
注意事项:
每个指标评估容量负荷的能力不同;
应权衡每个指标的敏感性和特异性及其他非容量或非心衰影响因素注意指标的动态变化;
本建议推荐的临床评估步骤可随临床情况适当变动。
容量状态评估流程图02容量管理的目标心衰的主要治疗目标急性失代偿性有效纠正容量超负荷慢性心衰维持较稳定的正常容量状态采用方法
(1)将患者日前的体质量与干体质量做比较,将其差值作为减容目标。
干体质量即出现淤血症状和体征前的体质量。
(2)可通过尿量或液体平衡作为治疗目标:
如果评估容量负荷重,每日尿量目标可为3000-5000ml,直至达到最佳容量状态;
保持每天出入量负平衡约500ml,体质量下降0.5kg,严重肺水肿者负平衡为1000-2000ml/d,甚至可达3000-5000ml/d,3-5d后,如肺淤血、水肿明显消退,应减少液体负平衡量,逐渐过渡到出入量大体平衡。
慢性心衰容量控制目标以不出现短期内体质量快速增加或无心衰症状和体征加重为准。
03容量管理的措施容量管理的措施生活方式管理利尿剂治疗其他药物治疗血液超滤治疗01020304一、生活方式管理教育患者自我管理利尿剂和液体摄入,进行体质量、尿量监测。
如发现体质量持续增加(如3日增加2kg),提示有容量超负荷的情况。
认识尿量和体质量可直接反映病情变化,识别心衰的症状及急性加重的表现,及早到医院治疗。
具体摄入量液体摄入量应根据环境及自身状态而定。
慢性D期心衰患者可将液体摄入量控制在1.5一2L/d;
也可根据体质量设定液体摄入量:
体质量85kg患者每日摄入液体量为35ml/kg。
急性心衰患者液体摄入量,更应严格控制,尤其是肺淤血、体循环淤血明显者,无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)时:
每天摄入液体量一般宜在1500ml以内,不要超过2000ml避免过量摄入钠6g/d,心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者,要限制钠摄入2g/d长期使用利尿剂治疗时,适量补充微量元素,注意监测血钾和血钠水平,避免低钾血症、低钠血症,适当给予补钾治疗,维持电解质平衡二、利尿剂治疗治疗心衰的药物中,利尿剂是唯一能够充分控制液体潴留的药物,是急、慢性心衰治疗的基石之一。
慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期维持。
急性心衰或慢性心衰急性失代偿期患者,需静脉给予更高剂量的利尿剂。
利尿剂药物分类噻嗪类利尿剂血管加压素V2受体拮抗剂襻利尿剂常用襻利尿剂剂有呋塞米,布美他尼,托拉塞米等是多数心衰患者的首选药物,适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。
襻利尿剂剂的剂量与效应呈线性关系,剂量越大,利尿作用越强,严重肾功能受损患者(估测的肾小球滤过率15mlmin-11.73m-2)需要增大剂量。
噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂作用强度中等,常用药物有氢氯噻嗪、苄氟噻嗪、美托拉宗等。
适用于有轻度液体储留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者,或长期使用襻利尿剂剂发生利尿剂抵抗者。
氢氯噻嗪起始剂量12.5-25.0mg,1-2次/d,可根据血压、尿量增加至50mg,2次/d。
肾功能中度损害时(肌配清除率1min,之后按0.0075-0.01ug/kgmin剂量静脉滴注。
血压偏低时不给予负荷量;
最大维持量可以达到0.015-0.03ug/kgmin;
连续用药视情况可达5-7d,注意监测血压,根据血压调整药物剂量。
四、血液超滤治疗1.作用机制:
血液超滤与肾小球滤过原理类似,在超滤泵负压吸引下,利用滤器半透膜两侧建立的压力梯度滤出水份及中小分子物质,血浆蛋白和血细胞不能透过滤膜孔而被留存,形成超滤液。
超滤能可控地减低容量超负荷,排钠能力强于利尿剂,不引起电解质紊乱、减轻神经内分泌激活,并可恢复利尿剂疗效。
目前中国、欧洲指南和本“专家建议”均推荐血液超滤用于有明显的容量超负荷且常规利尿剂治疗效果不佳的心衰患者,以快速缓解淤血症状和液体储留。
ACC/AHA指南则较积极推荐超滤治疗,不强调利尿剂抵抗,认为有明显液体储留也是超滤指征。
体外超滤治疗禁忌证1.肌酐265.8umol/L(3mg/dl)2.3.4.5.6.收缩压90mmHg且有末梢循环不良。
严重凝血功能障碍严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄需要透析或血液滤过治疗者全身性感染血液超滤治疗注意事项心衰专用超滤设备主要用于脱水,不能有效清除肌配等代谢终产物,也不能纠正高血钾等严重电解质紊乱。
血肌配中度升高但未达到透析指征的患者,谨慎选用超滤治疗,超滤速度控制在200ml/h以内,超滤总量不宜超过1500ml,并密切监测血肌配变化。
如合并以下任何一种情况时,应进行血液透析治疗:
液体复苏后仍然少尿,严重高钾血症(K6.5mmol/L),严重酸中毒(pH25mmol/L(150mg/dl),血肌配300mmol/L(3.4mg/dl)04利尿剂抵抗的处理容量管理中利尿剂抵抗是较棘乎的问题,临床特点为心衰症状缓解不明显,住院心衰恶化率、出院后死亡率和再住院率升高。
一、定义及诊断标准利尿剂抵抗的定义:
存在心原性水肿的情况下,大剂量利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态,或尽管利尿剂剂量递增,仍无法充分控制液体储留和淤血症状。
利尿剂抵抗诊断标准尚未统一,通常利尿剂抵抗是指每日静脉应用呋塞米剂量)80mg或等同剂量利尿剂,尿量0.5-1.0ml/kgh或满足如下标准:
1尽管使用了大剂量利尿剂(静脉应用呋塞米)80mg/d仍持续存在淤2尿钠量/肾小球滤过钠量0.2%3每天口服呋塞米320mg,但72h内尿钠排泄量90mmol/L二、影响利尿剂反应性的临床因素可可纠纠正的因素正的因素1未坚持服用利尿剂或钠摄入过多2低钠血症3低蛋白血症4低血压5药物相互作用6感染:
如肺部感染7低氧血症肾肾功能受功能受损损严重心衰患者多有不同程度的肾功能损害,进行性肾结构及功能损害导致钠水储留心衰加重心衰加重严重心衰时胃肠低灌注、淤血,会导致口服利尿剂吸收延迟、吸收率降低,需增加剂量或改为静脉用药才能达到利尿目的三、利尿剂抵抗的处理措施1.纠正可能影响利尿剂反应性的临床因素
(1)钠摄入过多者适当限制钠摄入。
(2)避免应用非街体类抗炎药物。
(3)纠正低钠血症、低蛋白血症。
低
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 解读 2018 心力衰竭 容量 管理 专家建议
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)