成都双流航都医院科室医疗质量考核细则Word格式.docx
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评分标准
评分办法
得分
科室管理
床位使用率
20分
标准:
按医院核定床位使用率80%计算
每减3%,扣1分,扣完为止。
增加不加分。
收住院病人
3分
按专业分类收治住院病人
每发现1人次滥收病人,扣1分,扣完为止。
科主任手册
抗生素应用统计
住院病历质量监控统计单病种质量控制统计
危重病人抢救登记
质量管理活动
5分
按要求必须及时记录。
每缺项1次扣1分,扣完为止。
业务学习及考核
每月二次业务学习及一次业务考核。
2分
授课人员将业务底稿统一留存;
全科人员留存考核试卷。
每缺一次业务学习或考试扣1分;
每缺
1人次,扣0.5分,扣完为止。
全院三基考核(1次/季度)
4分
全体主治医师及住院医师均需参加考核(包括轮转医师,轮转医师归届时的科室管理)。
每缺1人次,扣2分,扣完为止。
在每季度最后一月奖金中兑现。
(二)病案质量:
20分
住院病历
1、运行病历检查
根据《书写规范》要求,按时完成各项记录。
缺一项扣1分,扣完为止。
2、终末病历检查
8分
①字迹清晰、工整、规范,项目资料完整,按时完成;
由上级医师修改及签字。
②病程记录内容精炼、重点突出,诊断准确,治疗及时,实验室、特检结果进行分析;
会诊意见、上级医师查房分析处理意见记录完整;
用药规范,无抗生素滥用现象。
③按要求进行疑难、危重、术前、死亡病例讨论并做好记录。
按规定扣分
3、丢失病历
6分
零原因均扣
找回扣1分,找不回扣6分。
门诊病历
4门诊病历及处方
按《书写规范》要求完成和书写,由门诊部检查审核。
书写不规范一次扣1分。
不写病历扣3分
(三)医疗规章制度:
15分
1、请示报告制度
重大手术,危重、疑难病人及局级以上干部就诊要及时汇报;
发生纠纷、差错、事故要及时汇报。
本项内容以抽查和当月检查结果为依据,每一项做不到不得分。
2、医师值班交接班制度
2
查看交班本
缺一次扣1分。
2、三级医师查房制度和病例讨论记录(疑难、术前、死亡等)
5
查运行病历和终末病历
缺一次扣2分。
3、会诊制度
一般会诊12小时完成,急会诊10分内赶到,外出会诊按《制度》办理。
查看病历和听取发邀请会诊的科室的反应,发现一次扣2分。
4、首诊负责制
执行医院《首诊负责制的规定》
不论是病人还是本院员工,反应一次扣2分。
5、新技术新项目审批制度
按医院要求,所有新开展的项目必须进行审批
未经审批,不得开展新技术、新项目,发现一次扣2分。
(四)其他11分
1.输血管理
做好成分输血及安全输血工作,成分输血率达98%以上。
当月不达标,扣3分。
2.公共卫生任务
3
在承担公共卫生应急任务及全院重大抢救和医疗保健任务时,顾全大局服从调度,圆满完成任务。
不服从调度不得分。
3.健康教育
①做好病房和门诊宣传栏和宣传页的健康教育知识宣传
②住院和门诊病人对本次发病知识知晓率达到85%
③按照医院安排承担健康教育进社区和相关知识的宣传活动
每一小项不达标,扣1-2分。
4.各项监测和上报工作
按医院要求认真做好恶性肿瘤、意外伤害、药品不良反应监测及死亡证明书的填写和上报工作。
根据相应管理规定扣分。
(五)医疗纠纷管理:
20分(本条适合全医院的科室)
科室发生的医疗纠纷差错、事故要及时汇报,经院医疗事故技术鉴定委员会鉴定认为属于医疗事故的,科室当月总分为零分;
不属于医疗事故,但存在医疗缺陷,给医院造成经济损失的,每一千元扣5分,不足一千元按一千元计;
对一般的医疗纠纷,虽没给医院造成经济损失,但已造成不良影响扣3分,个人处罚参照院《奖惩细则》执行。
经上级有关部门鉴定为一级医疗事故者,扣除全科室一个月的全部医疗质量分(折合后的实分)。
每降低一级逐减扣10分。
二、医技及其他科室:
(一)麻醉科医疗质量考核实施细则:
(70分。
三级考核和医疗纠纷共30分)
1、科主任手册使用
2、质量管理活动
10分
查看医疗统计、相关科室管理规章制度及有关记录(业务学习记录、质量小组活动记录及其它业务记录)。
制度不健全或分工不明确扣2分,每缺项1次扣1分;
完不成任务不得分,指标未完成一项扣1分;
无质控记录扣5分。
工作质量与效率
术前访视
麻醉者术前访视,熟悉病人情况,确定合理麻醉方式,重大手术前要参加术前讨论,术前病程记录应规范书写、字迹清楚。
查看病历记录,一次不合格1分。
术后随访
严格执行术后随访制度,术终应护送到病房并给予具体交待,并协助病房治疗。
查看病历,并了解相应科室的反映,做不到每次扣1分。
每缺全科一次,扣2分;
每次缺1人次,扣1分,扣完为止。
科室无菌管理
在手术室内的所有人员都应按要求着装。
每发现或被举报1人次,扣2分,扣完为止。
相关科室评议
30分
组织有手术职能的科室每月评议一次
按实得分计入
(二)特检科医疗质量考核实施细则:
任务指标
查看医疗统计、及有关记录(业务学习记录、质量小组活动记录及其它业务记录)。
每缺项1次扣1分;
科室规章制度
查看科室管理规章制度,制度健全,如严禁使用B超鉴别胎儿性别制度、各种检查项目从开始到出报告的时间小于30分钟等相关制度。
制度不健全或分工不明确,缺一项扣2分。
提供私密性良好的诊疗环境
B超、心电图等检查应有遮挡;
为异性患者检查时应有病人家属或其他医务人员在场。
被举报或检查时,每一次扣3分
诊断报告
及时准确报告检查结果,并对各种检查建立技术档案,;
各种检查报告单书写规范,内容完整,及时准确,字迹清楚,签字正规。
检查报告单,了解临床医生,查看技术档案;
报告失误,或不及时每次扣2分,无技术档案扣2分;
抽查报告单,不合格者每份扣1分。
诊断结果保管
加强诊断结果、报告的保密和保管发放工作。
丢失或发错1份报告,扣5分;
因患者隐私泄漏造成纠纷,按院奖惩细则执行。
急危重病人处理
急诊病人随到随做,并立即作出检查报告,主动配合临床医生,做好危重病人检查,不得推逶病人。
了解临床科室和病人的反映。
达不到要求每次扣5分,推逶病人每次扣5分。
业务
学习
每缺全科一次,扣1分;
每次缺1人次,扣0.1分,扣完为止。
组织相关科室每月评议一次
(三)检验科、病理科医疗质量考核实施细则:
(70分、三级考核和医疗纠纷共30分)
查看医疗统计及有关记录(业务学习记录、质量小组活动记录及其它业务记录)。
完不成任务不得分,指标未完成一项扣1分。
血液管理
要完善的管理制度;
临床用血记录齐全;
紧急临床用血按规定上报。
冰箱温控有记录。
制度不健全或分工不明确扣2分。
室内质控
有室间质评;
有检验项目操作规程;
有检验仪器操作规程;
有仪器设备定期校准检测。
抽查及查看有关记录,物品及操作不符合要求扣1分。
标本管理
检验标本收集、储运、交接、处理有规定,有查对制度,无标本丢失。
无规定不得分。
标本处理不及时扣1分,丢失标本扣1分。
检验报告及时准确,字迹清楚,无涂改、签全名,各项报告建立原始登记备查,对可疑报告主动和临床联系。
查病历中检验报告单及登记本,无登记本扣1分,报告单不合要求每张扣2分。
丢失或发错1份报告,扣3分;
(四)放射科医疗质量考核实施细则:
接诊检查
各种检查及时准确,从检查到出报告要小于30分钟。
为患者提供更衣设施和必要的放射防护。
推逶病人每次扣1分,延误检查每次扣1分,报告不准确或严重失误每次扣2分。
未提供更衣设施和必要的放射防护每次扣2分。
诊断报告单
报告单书写正规,字迹清楚,诊断确切,无涂改。
抽查报告单报告单不合格每份扣1分。
X光片借阅制度
X光片保管完善,借阅制度健全,无丢失。
查看借阅登记,保管不善若丢失1份扣1分。
门诊透视
门诊透视认真仔细,准确及时,报告单书写正规,字迹清楚,疑难病例有上级医师审核签字。
抽查门诊报告单,听取有关科室反映,不符合每次扣1分。
业务学习
每月二次业务学习
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- 成都 双流 医院 科室 医疗 质量 考核 细则