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两处以上的损伤,除主要较重的损伤外尚有其他部位较轻的损伤。
如严重颅脑损伤合并肋骨骨折,肋骨骨折为合并伤。
通常不作为分类词应用。
复合伤:
两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。
如核爆炸时冲击伤合并辐射、烧伤,机械伤合并化学、生物武器伤等。
混合伤:
两种以上的机械致伤因素所引起的损伤。
如弹片、枪弹、刃器等。
联合伤:
指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。
常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。
从广义上讲,联合伤亦称多发伤。
76/15/2019概况死因特点6/15/20198多发伤伤势严重,应激反应剧烈,伤情变化快其,严重程度不仅仅是各专科损伤的简单相加,而具有自身特点。
生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高:
多发伤常伴有严重生理紊乱和病理变化,机体对这些严重紊乱代偿能力很小。
伤情变化快,常在短时间内死亡。
多发伤受伤部位越多,死亡率越高。
据报告受伤,2、3、4、5个部位的死亡率分别为49.3%、58.3%、60.4%、71.4%。
头、胸、腹多发伤占颅脑84伤.4%伴,休克者死亡达90%。
概况临床特点96/15/2019休克发生率高:
多发伤损伤范围广、伤情重失、血量大,易发生低血容量休克,有时可与心源性休克(血气胸、心包填塞、心肌挫伤等)同时存在休。
克发生率一般为50%,胸腹联合伤为67%。
严重低氧血症发生率高:
多发伤早期低氧血症高达90%,尤其颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者Pa,O2可降至30-40mmHg。
临床可分两型:
呼吸难困型,缺氧现象较明显,易于识别;
隐蔽型,临床上缺氧体征不明显,仅有烦躁不安的现象。
如不注意低氧血症,给予止痛剂,可能发生呼吸停止。
概况临床特点106/16/2019容易漏诊:
由于多发伤创伤部位多,闭合伤与开放伤同时存在,明显外伤与隐蔽外伤同时存在,多部位多系统的创伤同时存在,大多数伤员不能诉说伤情,如果医师缺乏经验,易于发生漏诊,早期漏诊率为15%左右。
主要原因:
未能按多发伤抢救常规进行重点检查;
专科医生受专业限制只满足于本专科诊治,而忽略了其他部位创伤;
易被易于觉察的伤情所左右,忽视了深在、隐蔽的创伤;
某些闭合伤或内脏损伤的症状和体征早期表现不明显,没有引起重视。
多发伤时如漏诊胸、腹、腹膜后内出血,往往会失去抢救机会。
这是多发伤抢救中一个值得注意的问题。
概况临床特点116/16/20191、现场抢救平时多发伤常因交通事故或爆炸引起,伤员常成批出现。
现场抢救方式主要有:
尽快离开现场尽,快后送;
在现场做紧急救治和简易分类,然后再后送;
在现场做简单处理,确保呼吸道通畅,控制可见的进行性大出血,然后再转运。
第一种方式适合于现场附近有医院或稍晚救治不致危及患者生命时;
第二种方式适用于患者数量不太多(60名),现场有足量的医疗救助人员或现场离医疗单位较远时;
第三种方式适合于目前国内情况。
诊治思路检诊程序126/16/20192、早期诊断多发伤可能发生于身体任何部位,外伤与隐蔽伤同时存在,容易漏诊。
对多发伤的诊断必须做到简捷、全面,在最短的时间内明确是否存在致命性损伤,是救治成功的关键。
因此,必须做到:
迅速判断伤员有无威胁生命的征象。
医务人员首先应对伤员进行快速全面的粗略检查,注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉搏及出血情况,以及有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。
根据这些征象,可以立即发现危及生命的受伤部位,采取有效紧急抢救措施。
诊治思路检诊程序136/16/2019迅速进行全面检查。
病史采集:
可通过多种途径获得,应尽可能详细准确。
体格检查:
对危重伤员早期检查的目的,主要是判明有无致命伤,特别是隐蔽的致命伤。
为了防止漏诊,Freeland等建议急诊医师应牢记“CRASHPLAN”,以指导检查。
其意义c是a:
rdiCac(心脏),Rrespiration(呼吸),Aabdomen(腹部),Sspine(脊柱),Hhead(头部),Ppelvis(骨盆),Llimb(四肢)art,erAies(动脉),Nnerves(神经)。
这样可在以数分钟内对各系统作一初步检查,按伤情轻重缓急安排抢救先后顺序。
化验及特殊检查。
诊治思路检诊程序146/16/2019多发伤伤情再审定。
多发伤是一种变化多端的动态损伤,一些隐蔽损伤早期体征不明显。
因此,初期检查的结论是不全面的,必须进行动态观察和再审定。
重点应注意:
腹膜后脏器损伤;
隐性大出血;
继发胸颅、腹内出血。
多发伤伤情严重度评估。
由于多发伤包含从多处轻微伤到严重的多器官、多系统创伤这一大的损伤范围,因此有必要将其程度量化,以区分多发伤病人的伤情严重程度,作为判断其预后和制定抢救方案的一个极为重要的依据。
目前较常用的评分方法是简明创伤分度法(AIS)和创伤严重度评分法(ISS),AIS-ISS自1974使用后,经多次修订更加完善,其最新版本为AIS-98版。
诊治思路伤情评估156/16/2019AIS将全身分为9个部位:
头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表,将损伤的严重程度分为16度。
轻度;
中度;
重度不危及生命;
重度危及生命;
危重或可成活;
最大损伤计算ISS分值时,从9个部位中选出3个损伤最严重的部位,将其3个AIS值的平方数的和即为ISS分值。
ISS16为轻伤,ISS16为重伤,ISS25为严重伤。
ISS值小于10者很少死亡,ISS值大于50者则死亡率明显增加。
文献资料表明:
对单一部位创伤者可用AIS说明其严重程度,而多发伤者必须使用ISS评分;
AIS-ISS评分确能反映伤员伤情,是一个较好的院内评分方案,目前已广泛应用于临床和研究工作。
诊治思路伤情评估166/16/2019处理治疗程序及原则17急救顺序-VIPC:
6/16/2019V(ventilation)保持呼吸道通畅维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位,处理原则为:
颅脑外伤昏迷,应清除口腔异物,置侧卧位,必要时用呼吸机辅助呼吸;
面、颈外伤,早期做气管切开术;
胸部外伤致血气胸、张力性气胸,应做胸腔穿刺及闭式引流,必要时做气管插管或气管切开。
I(infusion)输液、输血扩充血容量多发伤休克主要由失血所致,有明显休克时,失血量一般在10002000ml以上。
因此,恢复血容量的重要性仅次于纠正缺氧。
处理治疗程序及原则186/16/2019P(pulsation)心功能监测伴有胸部外伤的多发伤,可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞致心衰。
因此,在抢救中应监测心脏搏动和心电图变化,监测中心静脉压。
针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心血管活性药。
对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。
C(controlbleeding)控制出血出血可是明显的或隐蔽的。
控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血点止血和抬高伤肢,或用敷料加压包扎。
隐蔽性出血的诊断较难。
因此,在大量快速输血、输液条件下,如出现不能解释的低血压,应高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。
简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超声波检查。
明确诊断后可采用紧急手术止血、血管栓塞疗法止血。
处理治疗程序及原则196/16/2019手术顺序及方式:
颅脑伤为主的多发伤:
颅脑伤重于合并伤时应,先做颅脑手术减压,再处理合并伤;
合并伤重于颅脑伤时,应先做合并伤手术救命,再处理脑外伤二;
者都重时,可分组同时进行手术。
处理治疗程序及原则6/16/201920处理治疗程序及原则胸部外伤为主的多发伤:
胸外伤若有开放性伤口、心脏外伤、心包填塞、持续性胸腔大出血、膈肌破裂时,应优先手术;
胸腹联合伤时,应先行气管插管或开胸解除呼吸循环障碍,再施行剖腹探查术。
6/16/201921腹部外伤为主的多发伤:
腹外伤中若有肝、脾破裂及大血管损伤,应优先手术探查,一般空腔脏器损伤,可放在后面处理;
腹、背或臀部同时受伤如,有严重活动性出血,应先做背部或臀部清创止血术,再施行腹部手术,如果腹部伤危及生命,则应先做腹部手术,待全身情况稳定后再为背、臀外伤做手术处理。
处理治疗程序及原则6/16/201922头、胸、腹部外伤伴有四肢严重外伤:
应分组进行手术,原则上优先处理脑、胸、腹危及生命的严重损伤,然后由第二手术组进行骨折复位内固定术、血管修复术及肌腱、神经修复术等四肢伤的手术。
多数学者认为,越是严重多发伤,越应尽早施行骨折复位及固定。
其优点是术后易于变换体位,便于护理;
易于保持正常呼吸功能和肢体早期活动,可明显降低ARDS和脂肪栓塞综合征的发生率。
处理治疗程序及原则236/16/20196/16/2019处理治疗程序及原则损伤控制(Damagecontrol,DC)把外科手术看作是复24苏过程中整体中的一个部分,而不是本身的一个终结,并认为严重创伤的预后是由病人的生理极限决定,而不是靠外科医生进行解剖关系的恢复这种努力换来的。
手术后的监测与处理:
严重多发伤经手术后,治疗并没有结束。
术后还必须进行严密监测和积极支持各脏器的功能,否则可使伤情恶化、死亡。
因此,术后应送入ICU病房进,行全面监测和分析治疗。
防止严重并发症的发生尤,其是感染和MODS。
处理治疗程序及原则6/16/2019256/16/201926
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