姚梅龄三焦辨证文档格式.docx
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不过,水在它的上、中、下的不同历程当中,可以产生“上焦如雾(如水之蒸)、中焦如沤(如水之泡沫)、下焦如渎(如水之沟渠)”的不同生理现象。
同时它又为肾之火腑,主宣通气、血、津液。
所以它的病理变化,绝大多数为水饮泛滥,形成肿胀,少数为气郁(气分)血瘀(血分)。
但气郁则水不行,血不利则为水,仍与“水分”密切相关。
其发病虽有上、中、下的侧重不同,但每互相牵涉,甚则弥漫三焦。
其致病来源虽往往来自分居当地的脏腑,但于共同症状之中,仍有焦膜病变的特点存在。
现在按上焦、中焦、下焦病变分别简介如下:
1上焦病变病多来自心肺。
初则胸中清阳之气为寒、饮、湿热、痰浊所郁,其后有形之邪水饮、痰浊亦可流布胸、胁。
可参看“肺病辨证”的寒饮、热痰,“心病辩证”的水气凌心、阴寒凝闭等章节。
1.1气郁胸中气塞胸闷,呼吸短促,或兼喘息咳唾者,为湿痰壅阻,上焦焦膜气机被郁致胸痹,进而影响肺气难以肃降而上逆所致,治疗可选用《金匮》茯苓杏仁甘草汤或橘皮枳实生姜汤,合苏子降气汤。
药用茯苓、杏仁、甘草、法夏、紫苏子、肉桂、前胡、厚朴、陈皮、当归、生姜。
若胸中气逆甚者,当加枳实。
挟寒则胸背引痛、呼吸咳嗽时比较明显,寸弱、关尺弦,舌淡,苔少白润者,则为寒邪闭胸,上焦焦膜之气痹阻,以致肺气上逆所致,治疗可选《金匮》栝蒌薤白白酒汤,药用栝蒌实、薤白、白酒。
若无成熟的栝蒌实,可改用栝蒌壳、栝蒌子和枳实。
若卧则咳唾气短加剧,心痛彻背,且脉兼滑者,属上证兼上焦焦膜痰聚偏甚,当于方中加法半夏。
挟热则咽喉微红而持续梗阻,或心烦、呃逆,脉濡,舌边尖红,苔白者,为湿痰痹于上焦之表,胸中郁热,方选《温病条辨上焦篇》宣痹汤合栀子豉汤,药用郁金、枇杷叶、射干、通草、淡豆豉、栀子。
若兼肺中郁热,致气促而干咳,阵作身热者,可合泻白散,在上方基础上加桑白皮、地骨皮、粳米、生甘草。
有的外挟风寒,阻滞卫气,则通身肌肤胀急,其形如肿,按之并不凹限,为肤胀者,属焦膜之表腠理-卫气郁滞为病,治宜宣散焦膜腠理之卫气,方可选《医宗金鉴》木香流气饮加减,药用广木香、陈皮、白芷、香附、苏叶、枳壳、厚朴、莪术、白术、茯苓、炙甘草、生姜、柴胡。
若肤胀缠绵不已,可致腹部膨胀,弹之空空然,皮色苍厚而不光薄,为气膨者,属中焦焦膜之气郁滞使然,治宜宣通腠理焦膜表里之气,方仍可先用“木香流行饮”,或仿《儒门事亲》木香槟榔丸,药用前方再加槟榔、沉香、青皮、大腹皮之类。
所以然者,因无论“肤胀”还是“气臌”,均属以焦膜气郁为主要机理所致之病,无非前者偏表,后者偏里而已。
1.2水饮咳嗽,痰不易出,气喘不能平卧,胸胁胀满,咳嗽时胸胁剧烈引痛,甚至上引缺盆,或渴或不渴,或干呕,或虽有痰、水、涎沫而不易呕出,则属水饮停聚于胸胁,导致上焦焦膜气结而痛,即所谓“悬饮”,或称之为“水结胸”。
治宜攻逐水饮以破结,方当选“十枣汤”,以大戟、甘遂、芫花捣散,再以红枣汤送服。
若水气凌心,则可患心悸、气短、因表寒已解而絷絷汗出者,仍应以“十枣汤”急逐上焦水饮。
若患者心悸甚、气急欲脱、汗出如珠、脉疾或弦大者,则切不可用“十枣汤”攻逐伤正,而宜急投真武汤合苓桂术甘汤及参茸黑锡丹,药用人参、肉桂、炮附片、茯苓、生姜、白术、炙甘草、五味子等,且加服丹药,以冀急固欲脱之心肾阳气,兼以温化水饮,待正气回复后,再随证治之。
挟寒则现症同“十枣汤”证,且痰出清稀,背寒肢冷,证属寒饮结于上焦焦膜,治宜选用栝蒌薤白半夏汤合白散,药用栝蒌实、薤白、半夏、白酒、桔梗、巴豆、川贝母,其中后三味药即所谓“白散”,其用法可参考《伤寒论》。
若寒饮结胸甚而伤及心阳,则可现振战、昏眩,脉沉弦或兼涩,面白、唇舌俱淡,甚则黯黑;
治宜先用真武汤合黑锡丹,待振寒及唇舌黯黑消除后,再随症治之。
挟热则在咳唾胸痛、难以平卧的同时,出现痰出浓稠,烦热、面赤、脉弦滑数,唇舌红,甚则发紫等症,此证即属水饮痰热壅闭上焦焦膜,治宜泻白散合葶苈大枣泻肺汤加味,药用桑白皮、地骨皮、粳米、甘草、葶苈子、红枣、栝蒌实。
若膈内拒痛、胸中胀满、甚或影响到上半身难以自如运动而似项强如柔痉状,气促喘急而难以平卧、甚或喉中痰涎上壅微似锯声,然痰涎反不易咳出,心烦而身热,渴不多饮,小便深黄而短,脉弦数或兼涩者,则属水热壅闭上焦的重证,且水势偏甚,治宜大陷胸丸。
药用甘遂、葶苈子、杏仁、生大黄、芒硝。
若胸满肿胀连及缺盆,背脊平满,则属水势滔天,饮邪充斥上焦,心肺之气无以藏也,故其病势比较前述各证更言更为沉重而且危矣。
有的水饮外溢,肌肤浮肿,按之没指(凹限),或渴,或不渴,其脉亦浮,但不恶风寒,肢体疼重而骨节不痛,此为水饮溢于皮内腠理之中,属于三焦焦膜外应组织-腠理之病,仲景称之为皮水者也,治当采用防已茯苓汤,药用防已、黄芪、桂枝、茯苓、甘草。
有的水饮外溢腠理者尚兼挟有感受外风,出现通身面目洪肿之症,此即《金匮》所称风水之病。
此类病人之中,有些可出现身体难以俯仰,甚至骨节屈伸不利等症候,这是由于此类患者受外风干忤,导致腠理和经脉之中的营气痹阻所引起的,有的患者则可因表风导致汗出恶风,在此基础上甚或有的患者可因风饮兼有郁热,导致出现身有微热之症;
有的因营气痹阻较重,故甚或可出现骨节疼痛,有的因营气痹阻不重,其骨节或可不痛而只感酸重;
有的因兼有郁热而口微渴,有的或可因体内水饮泛滥而口不渴;
这类患者由于证属水饮外溢挟有表风,故其脉多现浮象,若因体表水饮闭阻腠理较甚,则其脉可兼弦或兼紧,然而,无论其脉症如何变化,此为风水犯表则属无疑。
上述风水犯表证的治法,大致可分三类情况:
=1\*GB3①风水犯表且风偏重者,则会在通身面目洪肿的基础上,兼现汗出恶风、脉浮,治宜防已黄芪汤,药用木防已、生黄芪、白术、炙甘草、生姜、红枣;
=2\*GB3②风水犯表兼有郁热者,则在通身面目洪肿的基础上,兼现汗出、恶风、身有微热、口渴、脉浮或兼数,其治宜越婢汤。
药用麻黄、生石膏、甘草、生姜、红枣。
=3\*GB3③风水犯表而以水饮闭阻营卫为主者,则在通身面目洪肿的基础上,兼现无汗、恶风、身疼或腰疼而难以俯仰、或骨节疼痛而屈伸不利,脉浮或兼弦紧,治宜小青龙汤发其汗,药用麻黄、桂枝、干姜、炙甘草、炒白芍、北细辛、法夏、五味子。
三种治法的共同点,在于宣通或开发焦膜之表-腠理,开通体表水津道路为要。
2中焦病变病多来自脾、胃。
或中气不能运化水湿,或火为水郁而交结不解。
此类病变虽在中焦,甚则亦可弥漫上、下二焦。
脾胃病变渐涉中焦焦膜受病的,可参考“脾病辨证”中的中气不足兼挟寒湿,以及“胃病辨证”的湿热、虚气上逆等章节。
据笔者实际体验,临床上较为常见的中焦焦膜病证,主要有以下几类:
2.1水湿不运患者少气(呼吸困难而比较微弱),身重而肿,四肢沉重疼痛,麻木不仁,身寒、肢冷、胁腹胀满,肠鸣,大便溏泻,小便不利,甚则满腹胀大者,属脾阳脾气虚弱、水湿停聚中焦焦膜、兼水湿溢于腠理肌肉之证;
治疗宜选用实脾散,药用厚朴、炒白术、木瓜、广木香、草果仁、大腹皮、附子、茯苓、干姜、炙甘草、生姜、红枣。
兼涉血分则在腹胀满的同时,可现心下坚硬有痞块,大如盘,边缘光滑、且亦较硬,腹壁有青筋等症;
妇人则往往经水不通,面黄,浮肿且肤色光泽,舌胖嫩少苔,脉沉迟,甚则脉涩等,则证属肝脾同病、水湿瘀滞中焦之证。
治当以祛瘀浊水饮的鳖甲煎丸为主方,该丸药物组成如下:
鳖甲、射干、黄芩、柴胡、鼠妇、干姜、大黄、芍药、桂枝、葶苈、石苇、厚朴、丹皮、瞿麦、紫葳、半夏、人参、庶虫、阿胶、蜂窠、赤硝、蜣螂、桃仁。
若肿、胀反复发作,泄泻不止,厥冷不回,则宜多加注意其诊治预后,因为此时病情已进入阳虚阴凝的阶段,属焦膜兼它脏为病的危重难治症,此时可采用附桂理中丸。
药用生附子、肉桂、红参、干姜、炒白术、炙甘草,或可救治于万一。
2.2水火交结偏热实而病势较轻的为小结胸,其证心下硬满,按之痛,或自觉中脘烦热,大便不畅,脉寸浮关沉、或现浮滑,舌尖红、中心苔厚或腻、其色或白或黄者,证属痰饮与火结于中焦焦膜;
治宜采用小陷胸汤,药用栝蒌实、法夏、黄连。
病势重的则从心下至少腹硬满而痛不可近,上达胸膈则膈内亦觉拒痛,有的影响到头的转侧(转侧时牵引胸痛,并非颈项强直所致),呼吸气短、心烦、口渴、舌上干燥、大便秘,千后稍有潮热者,则属大结胸,为水火交结于中焦焦膜的重证;
治宜采用大陷胸汤峻猛攻逐以祛结,药用甘遂、生大黄、芒硝;
若中焦水火交结波及胸膈,出现膈内拒痛、胸满喘促、甚或影响头胸的运动而如柔痉证,则宜采用大陷胸丸。
若寒实结胸且水势偏盛的,亦可现心下至少腹硬痛而手不可近,但因其无热,所以就没有上述水火交结大结胸证后面所列举的心烦、口渴、舌燥、便秘、潮热等这些火热之象,同时其脉多现沉紧之象,其证则属水结于中焦焦膜;
其治宜辛热祛寒、峻逐水饮、以破其结,方宜选用白散,药用桔梗、巴豆霜、贝母。
若中焦焦膜之内虽有水、饮、火、热、寒交结形成了结胸之证,但其脉不沉而反现浮大鼓指之象,且烦躁特甚,则属里结之邪过于盛实,致人体阳气不藏于内而外越欲脱的危证;
另外,有的大结胸证或兼现下利不止,水浆入口即吐的,则属邪实结于里,而脾胃之气将败的危证。
由于上述两种危证均存在正气将亡的机理,所以治疗时都不可以轻率攻下。
偏虚的则心下痞满,按之硬如薄板(不像结胸按之石硬),此即《伤寒论》中所谓“痞证”的一类病变。
此类病变的形成,多由于水饮郁火,痞塞中焦而形成。
从病因角度来看,虽然痞证与结胸均可有水邪与火邪,但痞证仅属水邪郁火于内,其病机为“郁”,而未如结胸那样已成“结”,故其往往没有“按之痛”一症;
同时,痞证的形成往往建立在脾胃之气不足的基础之上,故有虚的机理存在,而结胸则一般属大实证范畴。
由于痞证的病因病机更为复杂,故其临床现症可因病因病机的偏重差异而较为多变。
若患者症现心下痞闷,或有时隐痛,按之如薄板而无痛硬,脉现寸浮关略沉弱者,则属一般的水饮郁火、脾气不足的中焦痞证,治宜采用半夏泻心汤,药用法夏、干姜、黄芩、黄连、党参、炙甘草、红枣。
若症现心下痞满,或脘腹阵痛,或中脘、胁下按之有水声,腹中切痛即雷鸣下利,且泄泻次数很多,日行五六次以上甚则十余次,大便内有食物残渣,典型者亦可水粪杂下,或干呕,或嗳出食物的原有气味者,则证属中焦水火交痞而水饮偏盛,以至水谷不别而下利,治疗则宜选用生姜泻心汤,其药即为在半夏泻心汤的基础上,重用生姜即可。
若中焦痞证不但以水饮为主,且寒偏多者,则在心下痞闷而疼痛的基础上,常现全身恶寒、伴随汗出,脉反沉紧,舌苔白等症,其症则属寒饮停蓄中焦,其治有两方,重者当用真武汤:
茯苓、炮附片、生姜、白术、炒白芍、轻者当用苓桂术甘汤,茯苓、桂枝、炒白术、炙甘草。
若中焦痞证并非因水饮内郁所致,而是因焦膜相火内郁变生为病理性的相火郁滞,即形成了“火痞证”,属热较多者,其现症心下虽同样痞满,但按之自软,心烦不安,其脉关上浮,舌尖边较红,苔色较黄者,治则宜选用大黄黄连泻心汤,药可仅用大黄黄连两味,亦可加黄芩,但应将药打碎至小于绿豆,用沸水浸泡1-2分钟,绞取汁服始效佳。
若中焦痞证形成的机理,以气虚较为突出而且同时兼挟有其他病因病机者,其症现心下痞闷,或痞满,或兼心下微硬如薄板,同时嗳气特多,久久不除,甚至或久呃不已,乃属脾胃气虚之机,且有痰饮停蓄中焦焦膜之因,兼致冲脉之气上逆的表现也。
其治则宜选用旋复代赭汤。
药用旋复花、代赭石、红参、炙甘草、生姜、法夏、红枣。
3下焦病变病多来自肝肾。
来自肾者,往往水气偏盛;
来自肝(有的及脾)者,往往瘀血较多。
若肝肾同病,病情更加恶劣。
可参看“肾病辨证”阳虚兼寒湿、阴寒凝结,“肝病辨症”的血瘀,“脾病辨证”的湿热瘀浊、虫食积结等章节。
3.1水气冲逆脐
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