病史采集病例分析Word文档格式.docx
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部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素;
发热-----部位、性质、程度、类型、时间、加重缓解因素;
伴随症状:
(能够和采集的症状共同出现的症状)至少写4个症状----有无XX;
发热-----有无头痛、有无咳嗽、有无寒战、有无胸痛等相关症状;
头痛------有无发热、有无恶心、有无呕吐、有无眩晕、有无咳嗽、等;
2、诊疗经过:
①是否到医院就诊,做过哪些检查:
XXX
②治疗情况:
是否用过药物,疗效如何:
3、一般情况:
发病以来或近期饮食、睡眠、二便及体重变化情况;
(二)其他相关病史:
1、有无药物过敏史:
2、与该病有关的其他疾病:
详解:
一、有无XX病史;
①小儿:
预防接种史;
②女性:
月经史、生育史;
③有无烟酒嗜好(成人必须写,不分男女);
④该病是遗传病、肿瘤-----需写:
有无家族史;
高血压、肿瘤疾病;
二、引起该症状的相关疾病史:
如咯血:
有无支扩、肺癌等呼吸系统疾病史;
如心悸:
有无心脑血管系统疾病史:
如冠心病、精神症状;
三、与该症状相关联的疾病史:
①呼吸系统症状:
有无心脏病史、传染病接触史;
学习、工作环境如何;
带血的----有无肝肾疾病史(带血必须加);
②循环系统症状:
有无糖尿病、甲亢、血脂异常史;
临床类病历分析试题答题纸----22分---15min
一、初步诊断:
部位+疾病全称
答题技巧;
1、宁大勿小:
没有把握时,往大类别疾病写,如:
高血压、肺炎,不加分级或详细诊断;
2、宁全勿简:
甲亢----弥漫性毒性甲状腺肿;
乙肝----病毒性乙型肝炎;
乙脑----流行性乙型脑炎;
肝癌----原发性感肝细胞癌;
3、有中有英:
中文写在英文的前面,如:
慢性阻塞性肺疾病(COPD);
不会英文可以不写;
4、注意常用副诊断:
高血压、贫血、心脏病分级;
二、诊断及诊断依据:
①必须原文摘抄概括;
②如何摘抄:
A、简要病史:
年龄+主诉-----XX人XX时候XX病;
B、主要核心临床表现;
C、主要体征;
D、主要实验室检查;
E、既往病史;
三、鉴别诊断:
能够引起此病核心症状的类似疾病,至少写4个;
四、进一步检查:
支气管扩张
1、确诊用检查:
HRCT
2、协助诊断检查:
CT、X线、痰检查、血常规、肺功能、血气分析等
3、治疗鉴别用的检查:
五、治疗原则:
1、一般支持治疗:
休息、吸氧;
2、最佳治疗(根治):
如肿瘤---手术;
心梗----溶栓、介入;
3、对症治疗:
如抗病毒、广谱抗生素等;
4、可以写治疗药物名称,叫不准别写;
5、康复治疗,健康教育、防止复发;
瓣膜
出现时期
开关瓣膜
杂音性质
二尖瓣狭窄
舒张期
开
隆隆样
二尖瓣关闭不全
收缩期
关
吹风样
主动脉瓣狭窄
喷射样
主动脉瓣关闭不全
叹气样
慢性组赛性肺疾病(COPD):
题眼:
老年人、咳嗽、咳痰、气短数年,肺气肿体征(桶状胸、语颤减弱、叩诊过清音)
注意事项:
1、不要单独写英文;
2、诊断注意是否为急性加重期;
3、易合并X型呼吸衰竭或X侧自发性气胸;
支气管哮喘:
反复发作的喘息、与季节或刺激性有关,使用支气管扩张剂或激素有效;
1、是否急性发作期;
2、是否是咳嗽变异性哮喘(只有持续干咳);
支气管扩张:
中年人、长期咳嗽、咳痰,与体位变化有关,可见杵壮指;
CT可见肺部薄壁囊腔;
有无合并哪一侧的肺炎(感染);
如CT右下肺渗出性病变----右下肺肺炎;
肺炎:
发热、咳嗽,肺部有实变体征;
有语颤增强、叩诊浊音;
X线可见斑片状阴影,CT可见渗出性病变;
1、哪一侧哪个部位肺炎;
2、宁大勿小
肺结核:
低热盗汗、X线表现、咳嗽、咳痰、咯血、血沉(SER)增快;
哪一侧肺结核;
要注意是否有糖尿病、SLE副诊断;
肺癌:
老年人有呼吸系统表现:
痰中带血、或血性胸腔积液、刺激性咳嗽、阵发性干咳;
X线肺部肿块影;
1、哪个肺的肺癌;
2、有无哪一侧血性胸腔积液的副诊断;
呼吸衰竭:
I型呼吸衰竭:
Po2<60;
II型呼吸衰竭:
PO2<60,PCO2>50;
一般用于慢性阻塞性肺疾病的副诊断;
血胸、气胸:
肋间隔饱满、气管向键侧移位;
叩诊浊音、呼吸音减弱消失----血胸;
叩诊鼓音(过清音)、呼吸音减弱消失----气胸;
出现皮下气肿、颈静脉怒张-----张力性气胸;
外伤导致、纵膈摆动----开放性气胸(血气胸);
1、是否合并血气胸;
肋骨骨折:
外伤史、骨的异常活动、肋骨的骨擦音、骨擦感;
如果出现反常呼吸、连枷胸----多根多处肋骨骨折;
1、注意哪的肋骨骨折(哪一根)
2、是否合并哪一侧的气胸、哪一侧的血胸;
3、是否合并失血性休克;
心力衰竭:
突发呼吸困难、肺部大量湿罗音、咳粉红色泡沫痰-----急性左心衰竭;
颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿-----慢性右心衰竭;
劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间加重-------慢性左心衰竭;
呼吸困难、下肢水肿、肝颈静脉回流征阳性-------慢性全心衰竭;
1、心衰副诊断必须加心功能分级;
心律失常:
P波消失代替为f波,三不()----心房颤动;
突发突止、反复发作可自行缓解、心率180次左右,可以出现宽大畸形的QRS波-----阵发性室上性心动过速;
心室率<40次-----III度房室传导阻滞;
治疗原则:
1、一般治疗:
休息、吸氧、监测、营养支持
2、药物复律治疗
3、若出现心力衰竭或循环障碍,紧急电复律;
4、预防栓塞;
6、高血压治疗;
7、健康教育、预防复发;
1、必须先写大诊断;
阵发性室上性心动过速;
III度房室传导阻滞;
2、必须注意有无高血压的副诊断;
冠状动脉硬化性心脏病:
突发胸痛、ST段弓背向上抬高-----急性心肌梗死;
发作时突发胸痛、可自行缓解或服用硝酸甘油缓解,心电图ST段压低-----心绞痛;
1、诊断心绞痛、心肌梗塞之前,必须先给出冠状动脉硬化性心脏病的大诊断;
2、急性心肌梗死,必须注意写到哪个壁;
宁大勿小;
心绞痛需注意写明稳定型或不稳定性,宁大勿小;
3、冠心病必须写出心功能分级;
高血压:
血压大于140/90;
分级、分层;
1、有条件尽可能分级、分层(分危险因素);
2、注意有无心衰、心腔扩大的副诊断;
3、注意新功能分级;
心脏瓣膜疾病:
收缩期杂音舒张期杂音
二尖三尖关闭不全狭窄
主A肺A狭窄关闭不全
1、必须先写风湿性心脏瓣膜病的大诊断,在写小诊断;
2、注意心功能分级;
3、务必注意心律失常的副诊断;
结核性心包炎:
看到心前区疼痛、有心包摩擦音-----纤维素性心包炎;
看到低热、盗汗、心界向两侧扩大-----结核性心包炎;
1、请注意心包积液的副诊断;
2、请注意是否有肺结核的副诊断;
胃食管返流病:
烧心、反酸、胸骨后灼烧感、碳酸药缓解;
食管癌:
中老年人进行性吞咽困难、进食哽噎感;
胃炎:
服用非甾体抗炎药出现黑便-----急性糜烂性出血性胃炎;
黏膜红白相间,以白为主----慢性萎缩性胃炎;
注意:
有无失血性贫血的副诊断;
消化性溃疡:
上腹痛、疼痛数年----消化性溃疡;
餐后痛----胃溃疡;
饥饿痛---十二指肠溃疡;
是否有出血、穿孔、梗阻的副诊断;
消化道穿孔:
突发上腹部刀割样疼痛、压痛、反跳痛、肝浊音界缩小或消失;
1、有条件可在消化道穿孔下诊断胃穿孔或十二指肠穿孔;
2、必须加上弥漫性腹膜炎的诊断;
胃癌;
中老年人上腹不适、体重减轻、抗酸药无效-----胃癌;
如果出现呕吐隔夜宿食-----幽门梗阻副诊断;
肝硬化:
有腹水、有转氨酶升高、门脉高压、白蛋白下降;
1、何种肝炎导致----X肝肝硬化:
如乙肝肝硬化、丙肝肝硬化;
2、如果饮酒导致-----酒精性肝硬化;
记得鉴别是代偿期还是失代偿期-----大(脾大)、水(腹水)、成(侧支循环形成)----失代偿期;
初夜至黄小姐多-----代偿期
最佳诊断:
X肝肝硬化X期;
3、务必记得腹水、脾功能亢进、自发性腹膜炎的副诊断;
肝癌:
乙肝病史多年,出现持续肝区疼痛、体重下降、AFP增高-----原发性肝癌;
1、请注意乙肝肝硬化副诊断;
胆石症:
进食油腻食物出现右上腹痛:
墨菲征阳性-----胆囊炎;
无墨菲征-----胆囊结石;
腹痛、寒战、高热、黄疸----①急性胆管炎(有胆囊增大---胆总管梗阻)、
②禁食或休息后症状自行缓解----肝外胆管结石(胆总管结石病);
腹痛、寒战、高热、黄疸+休克、昏迷-----急性梗阻性化脓性胆管炎;
腹痛、寒战、高热、黄疸+白细胞>20×
109/L-----急性梗阻性化脓性胆管炎;
注意事项;
1、急性梗阻性化脓性胆管炎务必注意有胆总管结石的副诊断;
2、诊断依据实验室:
白细胞、中性粒细胞计数升高;
急性胰腺炎:
上腹疼痛、血尿淀粉酶上高;
1、临床表现只有腹痛、恶心、呕吐、发热-----轻症急性胰腺炎;
2、只要出现休克、高热、脑膜刺激征、淤血、瘀斑-----急性出血坏死性胰腺炎;
3、请注意是否是由胆石症或胆囊结石引起的副诊断;
腹痛、腹泻、粘液脓血便、抗生素无效、白细胞<15个-----溃疡性结肠炎;
腹痛、腹泻、粘液脓血便、白细胞>15个-----细菌性痢疾;
1、根据腹泻次数给溃疡型结肠炎分度:
<4次---轻度,>6次----重度;
4~6中度;
结肠、直肠癌:
老年男性、大便带血或脓血便,直肠指诊可触及肿物-----直肠癌;
老年男性、大便带血或脓血便、腹部有一肿块,粪便性状改变、直肠指诊正常----结肠癌;
有无X度贫血的副诊断;
痛吐胀闭(肛门停止排便、排气)----肠梗阻;
带血、腹膜刺激征-----绞窄性肠梗阻;
1、是否有血钾异常的副诊断;
2、注意有条件诊断绞窄性或机械性单纯型肠梗阻,宁大勿小;
低热、盗汗、腹痛、腹泻想交替、钡餐有激惹征、跳跃征-----肠结核;
是否有哪一度贫血的副诊断;
低热、盗汗、血沉加快、腹壁揉面感-----结核性腹膜炎;
有无哪一度贫血的副诊断;
先出现脐周疼痛,然后出现转移性右下腹疼痛-----急性阑尾炎;
注意事项
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