心源性卒中治疗中国专家共识（2022版）PPT文档格式.pptx

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与其他病因所致的缺血性卒中相比，CES的病因更复杂、病情程度相对更重、预后更差、复发率更高1-2。

CES多存在明确的心脏疾病或危险因素，其中由心房颤动（atrialfibrillation，AF）所致者约占70%，近年来对CES（如卒中高危AF）的防治虽有所进步3-4，但仍存在对其认识不足、治疗策略差异大等问题5-6。

概述,鉴于以上问题，且国内外尚无全面统一的CES治疗方案（尤其是急性期），故共识制定组以国内外近年来的临床研究为依据，结合我国实际，制订本专家共识，以期更好地规范CES治疗，进而提高CES的临床救治水平。

概述,本共识在以往诊断共识的基础上，根据CES危险分层和特定的发病机制制订治疗方案7-8。

一般原则：

在急性期治疗时间窗内进行静脉溶栓和（或）血管内治疗，以尽可能最大程度地挽救缺血半暗带，减少神经功能残疾；

针对CES的不同病因采取相应的治疗措施，以预防卒中的复发，并积极进行神经康复治疗。

治疗方案的推荐等级和证据水平根据表1所列的标准加以衡量和分级9，由撰写组全体成员起草、表决和修订了分级建议和无等级基于共识的声明，直至达成共识。

概述,遵循“时间就是大脑（timeisbrain）”的原则，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，应尽量缩短进院至溶栓治疗时间（door-to-needletime，DNT），并酌情适时选择桥接10或直接机械取栓，以及抗血小板聚集、抗凝、降脂等治疗。

一、急性期治疗,

（一）一般治疗目前这部分的相关高等级研究证据较少，近期在加拿大一项纳入了683例急性缺血性卒中（12h）患者的回顾性研究中，其中303例（44%）在6个月内确诊为CES，经分析显示初始收缩压与心源性栓塞病因显著相关（OR=1.15；

95%CI：

1.051.26），尤见于血压正常（130mmHg，1mmHg=0.133kPa）者，患CES的概率增加2.62倍（95%CI：

1.464.72），该研究提示对于伴低血压或血压正常的急性卒中患者，早期和长期进行心功能检查超声心动图、长程心脏监护（prolongedcardiacmonitoring）能使其获益11。

一、急性期治疗,

（一）一般治疗推荐意见：

（1）参照中国急性缺血性卒中诊治指南（2018），监测并维持心脏与呼吸道的功能，以及控制体温、血糖水平等10（强推荐，中等质量证据）。

（2）密切观察患者心功能和血压的变化，对伴初始血压低或正常者，应考虑CES可能，推荐尽早进行超声心动图、长程心脏监护等检查（无等级基于共识的声明）。

一、急性期治疗,

（二）静脉溶栓基于缺血半暗带理论，在脑缺血超早期，通过血流再灌注可能使损伤区逆转，此段时间称为治疗时间窗。

迄今针对CES静脉溶栓疗效的数据相对不多，多为观察性或小样本研究。

一项意大利的回顾性研究收集了303例接受了经静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinanthumantissue-typeplasiminogen，rt-PA）治疗的缺血性卒中患者，分为心源性栓塞（cardioemblism，CE）和非心源性栓塞两个组，结果显示与非心源性栓塞组比较，CE组症状明显改善（P0.012）和症状消退（P0.0572），尤见于伴卵圆孔未闭（patentforamenovale，PFO）者，而两组间死亡例数比较差异无统计学意义（14例与18例）。

一、急性期治疗,

（二）静脉溶栓在欧洲多国近期开展的一项卒中治疗的安全实施（safeimplementationoftreatmentsinstroke，SITS）-EAST注册研究中，对接受静脉溶栓治疗的患者数据进行了分析，其中CES占全部患者的30%，结果显示与CES组比较，动脉粥样硬化性血栓性卒中发生症状性颅内出血（symptomaticintracerebralhemorrhage，sICH）的概率更高（OR=1.63，95%CI：

1.072.47，P=0.023），早期改善的概率更低（OR=0.79，95%CI：

0.720.86，P0.001），但临床预后更优（OR=0.77，95%CI：

0.670.87，P0.001），两组间的病死率比较差异无统计学意义12。

一、急性期治疗,

（二）静脉溶栓与上述研究结果不同，在一项中国急性缺血性卒中溶栓治疗的实施与监测（thrombolysisimplementationandmonitoringofacuteischemicstrokeinChina，TIMS-China）队列研究中，前瞻性地随访了发病4.5h内使用经静脉阿替普酶治疗的患者（n=827），分为CES（n=221）和大动脉粥样硬化亚型（n=606）两组，前者中2/3伴AF。

发现与大动脉粥样硬化组比较，CE组在溶栓2436h后sICH的发生率更高（5.9%比0.8%；

P0.0001），发病3个月后的病死率更高（18.6%比10.3%；

P=0.0015），功能独立性更低（43.6%比55.9%；

P=0.0018）。

一、急性期治疗,

（二）静脉溶栓此外，CES亦存在静脉溶栓使用受限或复杂化的情形，如发病前接受了抗凝治疗13-15、近期瓣膜手术或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI），以及感染性心内膜炎相关卒中者，对此在部分指南和专家共识中做出了相应建议或推荐16-18。

一、急性期治疗,

（二）静脉溶栓在一项全球开展的卒中溶栓安全实施（safeimplementationofthrombolysisinstroke，SITS）注册研究中，共有45074例患者接受了经静脉阿替普酶治疗，其中768例（1.7%，768/45074）伴AF或充血性心力衰竭，均曾服用华法林且国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）1.7，结果显示在调整了潜在混杂因素后，华法林的使用与sICH无相关性（校正后OR=1.26，95%CI：

0.821.70），并且在3个月时未见不良功能结果或死亡的增加。

一、急性期治疗,

（二）静脉溶栓与之类似，在另一项北美“跟着指南走-卒中注册（GetWithTheGuidelines-StrokeRegistry）”研究（n=23437）中，1802例（7.7%，1802/23437）接受华过法林治疗且INR1.7M（IQR）：

1.20（1.071.40），其中多数患者伴AF或心房扑动（1229/1802，69.2%）、冠心病/既往心肌梗死（658/1802，37.1%）或心力衰竭（320/1802，18.0%）等心脏疾病。

在校正潜在混杂因素后发现，华法林的使用与sICH（校正后OR=1.01，95%CI：

0.821.25）、严重的系统性出血或住院死亡无显著相关性。

上述两项研究结果表明：

对于急性CES患者，当服用华法林且INR1.7时，接受静脉溶栓治疗未增加其发生sICH或死亡的风险，对其长期神经功能预后亦无影响。

一、急性期治疗,

（二）静脉溶栓此外，来自一项虚拟国际卒中试验档案（virtualinternationalstroketrialsarchive，VISTA）研究（n=9613）的亚组分析显示，在服用过华法林且INR1.7的患者（n=38）中，经静脉阿替普酶治疗与其功能改善结果相关（OR=2.20，95%CI：

1.124.32）。

一、急性期治疗,

（二）静脉溶栓推荐意见：

针对多数处于治疗时间窗内的CES患者，可根据其适应证，排除禁忌证和相对禁忌证，充分权衡治疗的获益和风险后考虑静脉溶栓，具体治疗流程基本参照中国急性缺血性卒中诊治指南（2018）10。

对于仍在使用华法林但INR1.7的患者或预防剂量低分子肝素，可考虑静脉溶栓治疗（强推荐，中等质量证据）。

对于使用新型口服抗凝剂（noveloralanticoagulants，NOACs）治疗患者，应尽量避免静脉溶栓治疗，除非明确其在48h内未曾服用NOACs，同时实验室检查示其肾功能和凝血指标均正常（弱推荐，低质量证据）。

对于服用达比加群者，可在预先给予其拮抗剂-依达赛珠单抗（idarucizumab）处理后，考虑行静脉溶栓治疗（弱推荐，低质量证据）。

对于接受手术（瓣膜手术）或在侵入性检查（冠状动脉造影）过程中发病的患者，建议在权衡抗栓和（手术部位）出血风险后，慎重进行静脉溶栓治疗（无等级基于共识的声明）。

感染性心内膜炎患者，应避免静脉溶栓治疗（弱推荐，低质量证据）。

一、急性期治疗,（三）血管内介入治疗血管内机械取栓（mechanicalthrombectomy，MT）目前作为一线的血管内治疗（endovasculartreatment，EVT）方法，但迄今CES相关的研究数据相对较少，以往数项研究围绕LAA与CE亚型进行了比较研究，患者均接受了静脉溶栓-MT桥接治疗或直接MT，主要针对颈内动脉、大脑中动脉（middlecerebralartery，MCA）12段，结果示前者发病第90天的预后改良Rankin评分（modifiedRankinScale，mRS）02分的比例优于后者，而病死率、sICH发生率则低于后者或两者相当19-22，但近来Matusevicius等23所做的荟萃分析则显示上述指标在两组之间差异无统计学意义。

一、急性期治疗,（三）血管内介入治疗在近期一项德国的回顾性注册研究（n=2589）中，发现接受MT的CES患者再灌注成功率（85.6%与81.0%，P=0.002）和完全再灌注率（45.7%与38.1%，P0.001）均显著高于非CES患者，尽管两组中患者接受的静脉溶栓治疗率有所不同（51%与29%，P0.0001）24。

一、急性期治疗,（三）血管内介入治疗另一项日本的多中心观察性研究（n=688）之事后分析显示，尽管两组疾病严重程度基线美国国立卫生研究院卒中量表（NationalInstituteofHealthstrokescale，NIHSS）：

18分比13分，P0.0001且接受静脉溶栓治疗率（58%与29%，P0.0001）不同，但EVT组（n=110）和非EVT组（n=144）在90d时的病死率、复发率和出血性卒中的发生率相似，且前者功能预后（mRS02分）明显优于后者（校正后OR=1.94，95%CI：

1.203.15，P=0.007）25。

一、急性期治疗,（三）血管内介入治疗推荐意见：

多数情况下推荐采取静脉溶栓-血管内MT桥接治疗模式26，也可视情形（如有静脉溶栓禁忌时）直接MT（弱推荐，低质量证据）。

MT主要针对距最后正常时间616h或624h的前循环大血管（颈内动脉、MCAM12段）闭塞患者，治疗目标是达到改良脑梗死溶栓治疗分级（modiedthrombolysisincerebralinfarction，mTICI）