毕业实习护理病历(3).doc
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毕业实习护理病历(3).doc
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毕业实习护理病历
姓名:
苟能成性别:
男年龄:
36岁籍贯:
陕西商州
民族:
汉族职业:
农民婚否:
已婚
联系人:
苟建军关系:
父子住址:
陕西省商洛职业技术学院建筑工地
永久通讯处:
陕西省商洛市商州区大赵峪冀村二组
现在住址:
陕西省商洛职业技术学院建筑工地
入院日期:
2010年5月28日 急诊入院时间:
10pm
病历记录日期:
2010年5月28日 记录时间:
11pm
病史陈述者:
患者本人 可靠程度:
可靠 主管医生:
祝传智
1.主要疾病的病因诊断:
右侧第9、10肋骨骨折
病理解剖诊断:
骨折
病理生理诊断:
骨折
2、次要疾病的病因诊断:
病理解剖诊断:
病理生理诊断:
入院原因
主诉:
摔伤致右胸部疼痛7小时。
现病史:
患者于7小时前不幸从3—4米高建筑工地的工架上摔下,致伤右胸部,无昏迷,自感右胸部疼痛、呼吸急促,干咳无痰,不能站立。
伴头昏、恶心,无呕吐,被人急送我院诊治。
门诊CT上腹部示:
肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。
拍胸片和立位腹平片示右9、10肋骨骨折,腹部未见异常。
给予消肿止痛,防止感染、留观等治疗。
现头痛头晕不减,右胸部疼痛,随以“右9、10肋骨骨折”收入院。
受伤以来无昏迷史,无腹痛,无明显心悸,无抽搐及大小便异常,时有咳痰,无咯血。
生长发育史:
足月顺产,生长发育与同龄人相仿。
家族史:
既往体健,否认肝炎、结核等慢性传染病史,否认高
血压、糖尿病、心脏病等病史,否认手术及外伤史,无食品及药物过敏史。
生于原籍,无外地疫区久居史。
无烟酒等不良嗜好,家族中无遗传病史。
社会精神病史:
对自身健康状况有自知力,缺乏所患疾病相关
的基本知识,常感到焦虑和恐惧,力不从心。
无幻觉、妄想、定向力障碍和情绪异常史。
体格检查
T36.5C,P84次/分,R20次分,BP100/70mmHg.
一般情况:
发育正常,营养良好,神志清楚,精神欠佳,急性痛苦面容,自动体位,查体合作。
皮肤黏膜:
全身皮肤黏膜无黄染,无水肿、无出血点及皮疹,皮肤弹性可。
眼睑无水肿,睑结膜无充血,巩膜无黄染。
淋巴结:
全身浅表淋巴结未见肿大。
头部及其他器官
头颅:
头颅无畸形,无压痛及包快,头发无干枯、色泽好。
眼:
眉毛对称无脱落,未见倒睫,眼球对称,无斜视,无震颤,活动自如。
眼睑无水肿,睑结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,无云翳、白斑,双侧瞳孔等大正圆,直径约3毫米,对光反应灵敏。
耳:
耳廓对称无畸形,外耳道无分泌物,双侧乳头区无压痛,听力正常。
鼻:
鼻通气良好,鼻翼无扇动,鼻中隔居中,各鼻副窦区无压痛,未见分泌物及出血。
口:
口唇无发绀、无苍白,舌质红,舌苔白,伸舌居中,牙齿排列整齐,无龋齿和义齿,牙龈无红肿,咽不红,扁桃体不大,声音无嘶哑。
颈部:
颈软、无抵抗,两侧对称,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不大。
胸部:
胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致。
肺脏:
视诊:
胸式呼吸,右侧呼吸动度减弱,左侧正常,肋间隙无增宽。
触诊:
双侧语颤正常,右胸腋前线与腋后线8—10肋处大片触痛,未触皮下握雪感及骨折端,未及胸膜摩擦感。
叩诊:
呈清音,肺界位于锁骨上第6肋间,腋中线第8肋间和肩胛下角第9肋间,左侧肺下界位于肩胛下角第10肋间,右侧呼吸动度为5厘米,左侧为6厘米。
听诊:
两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。
心脏:
视诊:
心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1厘米,搏动范围约1.5厘米。
触诊:
心尖搏动范围同视诊,未闻及震颤及心包摩擦感。
听诊:
心浊音界如下所示
右侧 肋间 左侧
2 II 2
2 III 3.5
3 IV 5
V 9
左锁骨中线距前正中线9cm。
听诊:
心率84次/分,心音有力,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。
挠动脉:
脉律90次/分,节律整齐,未触及奇脉。
周围血管征:
无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部:
视诊:
腹部平坦、对称,未见肠型及蠕动波,腹壁静脉无怒张,无皮疹、瘢痕,腹部无隆起。
触诊:
腹软,无压痛,无反跳痛,未触及包快、液波震颤。
肝脏:
肝肋下未触及,剑突刚触及,质软、光滑、无压痛。
胆囊:
胆囊未触及,无压痛,墨菲氏征阴性。
脾脏:
肋下未触及,质软,无压痛。
肾脏:
双肾未触及,肾区无叩痛。
膀胱:
膀胱充盈,输尿管无压痛。
叩诊:
肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,肝区无叩痛,无移动性浊音。
双肾无叩痛。
听诊:
肠鸣音4次/分,无亢进,未闻及血管杂音及振水音。
肛门:
无脱肛、肛裂及痔核。
,
外生殖器:
无畸形,无异常分泌物。
脊柱:
生理弯曲存在,无畸形,无侧凸及后凸,活动正常,椎间隙及椎旁无压痛及叩击痛。
骨盆挤压分离试验阴性。
四肢:
四肢活动自如,未见皮损肿胀和畸形。
神经反射:
腹壁反射存在,双侧跟腱、膝腱、肱二头肌、肱三头肌反射存在。
Hoffmann征、Babinki征、Oppenheim征、Kenig征、
Brudzinski征阴性。
外科情况:
神志清楚,精神欠佳,呈急性痛苦面容,自动体位。
全身皮肤黏膜未见皮损出血和瘀斑,右胸腋前线与腋后线8—10肋处大片触痛,未触及皮下握雪感及骨折端,未及胸膜摩擦感。
腹部未见异常,四肢活动自如,未见皮损肿胀和畸形。
辅助检查:
1、实验室检查
(1)血常规:
RBC3.82x109/L,HGB235g/L,WBC10.21X109/L,N78.9%,L10.4%,PLT207X109/L。
(2)尿常规:
镜检未见异常。
(3)粪常规:
未见异常。
(4)肝功:
大致正常。
2、X线检查示:
右9、10肋骨骨折,腹部未见异常。
3、上腹CT:
肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。
护理问题及分析:
1、疼痛相关因素:
与骨折有关。
2、知识缺乏相关因素:
与缺乏疾病相关知识有关。
3、焦虑 相关因素:
与担心疾病预后有关。
4、气体交换受损 相关因素:
与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限有关。
5、潜在的并发症:
肺部和胸腔感染。
6、自理能力下降 相关因素:
与疼痛和活动受限有关。
刘亚平
2011年9月11日
护理病程记录
姓名:
苟能成床号:
5床 诊断:
右侧第9、10肋骨骨折
住院号:
日期 时间 病情观察及护理措施 签名
28/510pm以“摔伤后有胸部疼痛7小时”之主 刘亚平
诉入院。
刘亚平
P疼痛/焦虑 刘亚平
I1、住患者取健侧卧位或半坐卧位。
刘亚平
2、遵医嘱给予宽胶布外固定。
刘亚平
3、疼痛难忍时给予痛血康胶囊口服 刘亚平
4、病人咳痰时,指导病人用双手按刘亚平
压患侧胸壁,以减轻疼痛。
刘亚平
5、介绍主管医生、责任护士、病区环刘亚平 境,做好用药指导,协助病人适刘亚平
应病人角色。
刘亚平
6、与患者加强沟通,做好患者的
心理护理,尽量满足病人的需 刘亚平
求,减轻病人的焦虑。
刘亚平
30/5 4pm O病人自诉疼痛减轻,焦虑减轻。
刘亚平
29/5 10amP气体交换受损 刘亚平
I1、保持呼吸道通畅,鼓励病人咳 刘亚平
出分泌物。
刘亚平2、必要时遵医嘱给予吸氧。
刘亚平
3、病人咳嗽、咳痰时,指导病刘亚平
人用双手按压患侧胸壁,以刘亚平
减轻疼痛。
刘亚平
30/5 5pmO患者无缺氧表现。
刘亚平
29/511amP知识缺乏 刘亚平
I1、向患者解释使用宽胶布外固定 刘亚平
的重要性,解除病人顾虑,使刘亚平
其安心接受治疗。
刘亚平
2、向病人介绍有关疾病知识、临床 刘亚平
表现及预后。
刘亚平
3、向病人及家属介绍所用药物的 刘亚平
名称、用法、用量及副作用。
刘亚平
4、指导病人有效的深呼吸和咳嗽。
刘亚平
31/5 4pmO患者及家属能讲出有关疾病知识 刘亚平
和药物知识。
刘亚平
31/5 4pm P自理能力下降 刘亚平
I1、协助病人做日常活动。
刘亚平
2、随时留意病人是否需要帮助。
刘亚平
3、指导病人有效的咳嗽、咯痰。
刘亚平
1/6 9amO患者愿意接受帮助和指导。
刘亚平
1/6 3pmP潜在的并发症:
肺部和胸腔感染 刘亚平I1、密切观察体温,若体温超过38.5刘亚平
摄氏度,应通知医生及时处理。
刘亚平
2、鼓励并协助病人有效咳嗽、咯刘亚平
痰。
刘亚平
3、遵医嘱合理使用抗菌药。
刘亚平
4、加强营养,增强机体抵抗力。
刘亚平
9/6 4pmO患者住院期间未发生肺部和胸腔感刘亚平
染。
刘亚平
护理计划
护理诊断/问题:
1、疼痛相关因素:
与骨折有关。
2、知识缺乏相关因素:
与缺乏疾病相关知识有关。
3、焦虑 相关因素:
与担心疾病预后有关。
4、气体交换受损 相关因素:
与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限有关。
5、潜在的并发症:
肺部和胸腔感染。
6、自理能力下降 相关因素:
与疼痛和活动受限有关。
护理措施:
1、疼痛、焦虑的护理措施:
(1)住患者取健侧卧位或半坐卧位。
(2)、遵医嘱给予宽胶布外固定。
(3)疼痛难忍时给予痛血康胶囊口服。
(4)病人咳痰时,指导病人用双手按压患侧胸壁,以减轻疼痛。
(5)介绍主管医生、责任护士病区环境,做好用药指导,协助病人适应病人角色。
(6)、与患者加强沟通,做好患者的心理护理,尽量满足病人的需
求,减轻病人的焦虑。
2、知识缺乏的护理措施
(1)向患者解释使用宽胶布外固定的重要性,解除病人顾虑,使
其安心接受治疗。
(2)向病人介绍有疾病知识、临床表现及预后。
(3)向病人及家属介绍所用药物的名称、用法、用量及副作用
(4)、指导病人有效的深呼吸和咳嗽
3、气体交换受损的护理措施
(1)保持呼吸道通畅,鼓励病人咳出分泌物。
(2)必要时遵医嘱给予吸氧。
(3病人咳嗽、咳痰时,指导病人用双手按压患侧胸壁,以减轻疼痛。
4、自理能力下降的护理措施
(1)协助病人做日常活动。
(2)随时留意病人是否需要帮助。
(3)指导病人有效的咳嗽、咯痰。
5、预防并发症的发生
(1)密切观察体温,若体温超过38.5摄氏度,应通知医生及时处理。
(2)鼓励并协助病人有效咳嗽、咯痰。
(3)遵医嘱合理使用抗菌
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