水光注射治疗知情同意书Word格式文档下载.docx
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联系方式:
治疗建议和介绍
水光注射水光注射就是将透明质酸直接导入皮肤,刺激皮肤产生新的胶原蛋白,持久地维持注射部位皮下胶原蛋白的动态平衡,有效地消除各种皮肤问题,能够让面部皮肤水润柔嫩、光泽透亮.
请仔细阅读以下内容并在方框中划勾:
口.医生已经与本人确认.本人适合水光注射.
口.本人未处于经期怀孕或哺乳期.
口.本人无严重多发性过敏反应或过敏体质.
口.本人无凝血功能障碍.
口.本人无自身免疫性疾病(例如:
风湿,红斑狼疮,艾滋病等).口.本人无青霉素过敏.
口.注射局部可能会有轻微的疼痛,细小淤点(人体存在个体差异所以可能有类似情况出现).
口.注射后出现小皮丘是因为透明质酸与皮肤细胞组织还未彻底融合.7天内可自行消除.口.根据各种皮肤问题注射的用药不同,个体不同的差异,治疗效果会有所差异.一般建议疗程注射有助于延长效果.
本人已经了解水光注射的相关事宜,包括适应症、预期效果、治疗效果、维持时间、禁忌症、副作用及注意事项。
本人提出的问题已经得到满意答复,自愿接受水光注射治疗。
就医者签名:
_________________
签名日期
年
月
日
院方承诺
●尊重就医者隐私权,未经就医者本人或其监护人同意,不向第三方披露就医者病情及病历资料。
●未经就医者本人或其监护人同意,不将手术前后拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。
医生陈述
我已经告知就医者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险,并且解答了就医者关于此次治疗的相关问题。
医生签名:
_____________________
签名日期
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