临床护理评价量表及应用-ppt课件PPT文件格式下载.ppt

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教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,5,TheTop5Questions,Timingiseverythinginthisbusiness.,Iwanttoensuremybrandisinthebestpossiblemediaenvironments.,Morse跌倒危险因素评估量表,Idontwantmycompetitorstohaveanedge,Iwanttointeractwithmycustomerswheretheywillbemostreceptive.,管道滑脱危险因素评估量表,Iwanttoknowifmycampaignis,NRS2002-营养风险筛查,Braden压疮危险度评估量表,No,No,No,working?

No,No,坠床危险因素评估量表,6,Question1,5,Braden量表,No,7,Page7,Braden压疮风险评估,Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订，由美国健康保健政策机构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于世界各个国家医疗机构。

是被认为较理想的压疮危险因素评估表（PURAS）。

8,Page8,Braden压疮风险评估,国内蒋琪霞等应用Braden量表评分进行临床护理研究，也证实了其使用价值。

此评分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发生的一种方法，其信度和效度比较高。

它从六个方面进行评估，均被认为是压疮发生的最主要的危险因素。

9,Page9,Braden压疮风险评估量表,10,Question1,5,Braden量表原文翻译表,No,11,Page11,12,Question1,5,Braden量表应用指南,No,13,Page13,Braden量表的适用人群,1、卧床病人、截瘫患者。

2、大小便失禁患者、营养不良患者3、坐轮椅患者，手术患者4、病重、病危患者、意识不清患者,14,Page14,测评频率,1、首次评估：

入院后2h内负责护士评估记录。

为移动能力缺乏的患者实施危险性评估需要在入院2h内进行。

2、再次评估：

新入院病人评估，此后根据患者病人进行评估，手术后、长时间操作性、慢性病患者定期评估72h复评1次。

3、ICU患者和评分结果12分者需每日评估记录，病情变化时要随时评估。

15,Page15,评估方法问,原发病持续时间,日常饮食结构,每日排泄状况,16,Page16,评估方法视,神志瞳孔,下滑现象,疼痛刺激反应,17,Page17,评估方法查,温度,痛觉,潮湿度,18,Page18,评估方法论,19,Page19,评估方法断,19-23分无危险1518分低危1周1次灵敏度50-60%，压疮1期1314分中危1周2次或3天1次灵敏度65-90%，压疮深度1-2期1012分高危；

9分极高危，每日1次或每班1次灵敏度90-100%，2期以上压疮Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。

20,Page20,注意事项,1、操作前统一培训2、高危人群及时告知家属、患者，护士每日指导检查3、患者病情稳定，卧床转为能够起床活动，每周复评1次，如果无危险且病情稳定，可以终止评分，出院时评定结果：

有无压疮发生。

4、病情加重2h内进行评分。

5、急诊普通病房手术室ICU普通病房，当班护士需要交接记录:

Braden计分结果和皮肤完好状态。

6、动态观察计分结果，修正措施。

21,举例,1.感知：

浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁3分2.潮湿：

留置导尿管，但有时出汗3分3.活动能力：

活动受限：

卧床1分4.移动能力：

浅昏迷，不能自主更换体位1分5.营养摄入：

胃肠减压，禁食，营养摄入很差1分摩擦力和剪切力：

帮助患者改变体位时会增加摩擦力，剪切力，有潜在摩擦力和剪切力2分,22,9,No,Question2,Morse跌倒评估量表,23,Page23,Morse跌倒评估量表,Morse量表是由美国宾夕法尼亚大学Morse等人1989年制订，并在多个国家及地区医院使用。

有助于临床辨别跌倒高风险患者，启动防跌倒干预措施，为护士防跌倒工作提供依据。

24,跌倒风险评定量表,Morse跌倒危险因素评估量表,25,9,No,Question2,Morse跌倒评估量表应用指南,26,评估方法行走辅助,平衡能力,活动能力,27,评估方法步态,28,评估方法认知状态,29,总分125分，得分越高表示跌倒风险越大,30,Morse跌倒评估量表注意事项不同的护士对于Morse跌倒评估量表的认识存在差异，尤其在评价行走辅助、“步态”以及“认知状态”三项差异较大。

1、概念不清：

如虚弱乏力、功能障碍、残疾三个概念2、以询问代替观察3、忽略患者的认知能力以及对护理指导的遵从性。

31,Page31,测评频率,1、首次评估：

新入院病人评估，此后根据患者病人进行评估，高龄、慢性病患者定期评估72h复评1次。

3、低风险每周一次4、中度风险每周2次5、高度风险每日1次,32,11,坠床危险因素评估量表,No,Question3,33,坠床危险因素评估量表,坠床是指从床上掉落到地上，是老年人常见的安全问题，与环境、疾病、药物等因素有关。

34,评估内容,1、认知行为受损如意识混乱、意识恍惚、烦躁不安、焦虑等；

2、不稳定的步态或不平衡的坐姿；

3、有伤害自己或他人的可能；

4、对治疗护理干预措施构成威胁，有拔出管道如鼻导管、吸氧管、输液管等的可能；

5、或者是否使用了引起头晕、体位性低血压的药物；

6、患者有无肢体的运动、感觉障碍；

7、患者是否年龄过大、生活不能自理等。

35,坠床危险因素评估表,36,评估方法,A-E有一项符合一项，符合者即得分；

F-G每符合一项得一分，,37,评价结果、评分频率,0-7分有发生坠床的可能-每周1次8-16分容易发生跌倒坠床每周2次17以上分经常会发生坠床每日1次,38,评估表-注意事项,1、高危性坠床病人（评分17分）入院或转入24小时内由责任护士评估记录一次；

以后常规每周评估记录一次。

2、病情改变（如意识、肢体活动改变）由责任护士即刻重新评估。

3、评估17分，列为护理问题高危性伤害坠床，做好健康教育，交待防坠床注意事项并在护理记录单上体现，病床边挂标识牌，做好交接班。

4、首次评分17分，报告科室护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理，定期巡视病人，了解防范措施落实情况。

39,13,管道滑脱危险因素评估量表,No,Question4,40,患者管道滑脱危险因素评估表,41,常见管道的分类（作用）,供给性管道指通过管道将氧气、能量、水分或药液源源不断补充到体内。

如给氧管、鼻饲管、输液管、输血管、深静脉置管等。

在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”。

排出性管道指通过专用性管道引流出液体、气体等。

如胃肠减压管、留置导尿管、各种引流管等。

常作为治疗、判断预后的有效指标。

42,常见管道的分类（作用）,监测性管道指放置在体内的观察哨和监护站，不少供给性或排出性管道也兼有此作用。

如上腔静脉导管、中心静脉测压管等。

综合性管道具有供给性、排出性、监测性的功能，在特定的情况下发挥特定的功能。

例如:

胃管的三重作用:

1.在昏迷或下颌骨折时,可作为鼻饲管喂饲；

2.在胃肠手术后,可作为胃肠减压管，吸出胃肠内的气体和液体，减轻病人的腹胀、腹痛等不适；

3.当上消化道出血时,胃管可监测引流液量、性质和颜色可判断出血的速度和量。

43,导管分类（风险程度）-高风险导管,胸腔闭式引流管,脑室引流管,气管切开套管,气管插管,鼻肠营养管,44,三腔二囊管,腹腔引流管,造瘘管,深静脉置管,腹腔引流管,导管分类（风险程度）-中风险导管,45,导管分类（风险程度）-低风险导管,导尿管,胃管,吸氧管,输液管,46,评分方法,1、根据患者管道种类、数量逐个进行累记总分，总分12分为高危患者；

2、高危患者每日评估一次；

总分7分、12分者每周评估二次；

3、患者管道数量发生变化时，随时进行评估；

4、当患者病情发生变化时随时进行评估。

47,Question5,19,NRS2002-营养风险筛查,No,48,营养风险筛查工具：

NRS-2002,NRS-2002在国外的应用：

被欧洲肠外肠内营养学会推荐为住院患者营养风险评估的首选工具NRS-2002在中国的应用：

大城市三级甲等医院15098例住院患者进行筛查的报告显示，结合中国人BMI正常值，NRS2002适用于99以上的中国住院患者,49,表2：

住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表一、基本内容,二、疾病状态,50,表2：

住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表,三、营养状态,51,表2：

住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表,四、年龄五、营养风险筛查评估结果,52,2、体质指数BMIBMI体重（kg）/身高（m）218.523.9理想值15.5-18.5轻度营养不良15-18.4中度营养不良15重度营养不良24超重,53,营养风险筛查工具（NRS-2002）,NRS评分3分为具有营养风险，需要根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预NRS3分者虽然没有营养风险，但应在其住院期间每周筛查一次,