《腘窝囊肿临床路径》.docx
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《腘窝囊肿临床路径》
胭窝囊肿临床路径
(2015年版)
一、胭窝囊肿临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为胭窝囊肿(ICD-10:
M47.1fG99.2*)
行囊肿切除术(ICD-9-CM-3:
81.02-81.03)
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《外科学(第一版)》(北京大学医学出版社)
1.病史:
有膝关节酸痛等的临床症状。
2.体征:
出现膝关节活动障碍的阳性体征。
3.包块彩超:
囊性包块。
(三)治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《外科学(第一版)》(北京大学医学出版社)
1.有肉眼所见明显的包块,膝关节酸痛的症状。
2.保守治疗无效时选择手术治疗。
(四)标准住院日为7-10天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
M47.1fG99.2*颈椎病(脊髓型)疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需要特殊处理也不
影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
3.病情需手术治疗。
(6)术前准备3-5天。
1.必须的检查项目:
(1)血常规、尿常规、血型;
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血沉、c反应蛋白;
(3)凝血功能;
(4)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(5)胸片、心电图;
(6)包块彩超,必要时行MRI检查。
抗菌药物:
按照〈〈抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕
285号)执行。
(8)手术日为入院第3-6天。
1.麻醉方式:
椎管内麻醉或局麻+强化或全麻。
2.手术方式:
包块切除术。
3.输血:
一般不需要输血。
(9)术后住院恢复4-8天。
1.术后处理:
(1)抗菌药物:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发
〔2004〕285号)执行;
(2)术后镇痛:
参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》;
(3)激素、脱水药物和神经营养药物;
(4)部分患者可根据病情给予抗凝治疗;
(5)术后康复:
支具保护下逐渐进行功能锻炼。
(十)出院标准。
1.体温正常,常规化验指标无明显异常。
2.伤口情况良好:
引流管拔除,伤口无感染征象(或可在门诊处理的伤口情况),无皮瓣坏死。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
时间
胭窝曩肿临床路径表单
适用对象:
第一诊断为]国窝囊肿(
行包块切除术(ICD-9-CM-3:
81.02-81.03)
ICD-10:
M47.1
fG99.
2*)
鼠者姓名:
I主院日期:
性别:
年月日
住院第1天
询问病史及体格检查
完成病历书写
开化验单及相关检查
单
上级医师查房与术前
评估
上级医师查房
根据化验及相关检查
结果对患者的手术风
险进行评估,必要者请
相关科室会诊
长期医嘱:
□骨科护理常
规
□二级护理
□普食
临时医嘱:
□血常规
□尿液分析
□凝血功能
□血型
口肝功能A
肾功能
电解质
血糖
血沉
c反应蛋白
感染性疾病
筛查
胸片
心电图
包块彩超
金额
15
46
137
15
92
63
40
20
11
20
145
年件门诊号:
出院日期:
年
住院第2
住院号:
日
□上级医师查房
□继续完成术前化验检查
□完成必要的相关科室
会诊
长期医嘱:
临时医嘱:
金额
标准住院日7-10天
住院第3天(术前日)
长期医嘱:
骨科护理常规
二级护理
普食
□
。
必要时行MRI
84
27(42)
122
560
行术前讨论,确定手术方案
完成必要的相关科室
会诊
完成术前准备与术前
评估
完成术前小结、上级医
师查房记录等病历书
写
签署手术知情同意书、
自费用品协议书、输血
同意书
向患者及家属兖彳卓病
情及围手术期注意事
金额
□骨科护理常
规
□二级护理
□普食
临时医嘱:
□术前医嘱:
常规准备明日在会诊麻醉下下行包块切除术
□术前禁食水
小时
。
头抱味辛
皮试:
()
。
羟乙基淀
72.4
粉500ml静脉
滴注st配血
。
一次性导
尿包
口介绍病房环境、设施和
设备
□入院宣教
□入院护理评估
◎双人间床位费
◎三人间床位费
◎多人间床位费
◎双人间取暧费/降温费
◎三人间取暖费/降温费
◎多人间取暧费/降温费
□二级护理
□陪护费
□卫生垃圾处理费
□腕带
主□健康咨询
要□住院诊察费
护口住院诊查费
理□体检费
工□一次性病人用品
作口静脉采血
□静脉采血一增加管x3
□采血+真空管
O大便盆
O小便盆
金额□观察患者病情变化口心理和生活护理
金额
46
37
28
6
4
4
6
1
2
0.9
4.75
15
70
19
5.2
4
3
4
5.3
2.6
◎双人间床位费
◎三人间床位费
◎多人间床位费
◎双人间取暖费/降温费
◎三人间取暖费/降温费
◎多人间取暖费/降温费
□二级护理
□陪护费
□卫生垃圾处理费
□健康咨询
□住院诊察费
46
37
28
6
4
4
6
1
2
4.75
15
□宣教、备皮等术前准备金额
□提醒患者明晨禁水
◎双人间床位费46
◎三人间床位费37
◎多人间床位费28
◎双人间取暧费/降温费6
◎二人间取暧费/降温费4
◎多人间取暧费/降温费6
□二级护理6
□陪护费1
□卫生垃圾处理费2
□健康咨询4.75
□住院诊察费15
O皮损内注射10
O双腔气盘导尿管6.36
O留置导尿1
O抗返流引流袋10.4
O手套2.5
O留置导尿1
O一次性导尿包26.5
O导尿9.5
O医用护理床垫6.9
O一般专项(会阴冲洗)7.5X
X22
O静脉采血4
。
采血+真空管4
病情变异记录护士签名医师签名
口无口有,原因:
1.
2.
口无口有,原因:
1.
2.
口无
1.
2.
口有,原因:
时间
主要诊疗工
作
住院第4天
(手术日)
□手术
□术者完成手术记录
□住院医师完成术后病
程
□上级医师查房
□注意神经功能变化
□向患者及家属交代手
术过程概况及术后注
意事项!
住院第5天
(术后第1天)
□上级医师查房,注意
病情变化
□完成常规病历书写
□注意引流量
□注意观察体温
□注意神经功能变化
住院第6天
(术后第2天)
□上级医师查房
□完成常规病历书写
□根据引流情况明确是
否拔除引流管
□注意观察体温
□注意神经功能变化
□注意伤口情况
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□骨科术后护理枷
□二级护理
□普食
□伤口引流记
量
□留置尿管
□生理盐水57.82100ml+奥美拉口坐40mg静脉滴注
口生理盐水
250ml+氯诺昔康16mg静脉滴注
qd
临时医嘱:
□心电血压监
护、吸氧。
补液羟乙
基淀粉500ml静脉滴注st
金额
23.36
72.4
长期医嘱:
□骨科术后护理常规
□普食
□二级护理
o甘露酿250ml+
地塞米松10mg静脉滴注bid
口生理盐水
100ml+奥美拉口坐40mg静脉滴注口生理盐水
250ml+氯诺昔康16mg静脉滴注qd。
低分子肝素钠3200单位皮下注射qd
临时医嘱:
□通便
O曲马多
100mg肌注st
。
羟乙基淀
粉500ml静脉滴注st
金额
10.59
57.82
23.36
39.93
14
72.4
长期医嘱:
金额
□骨科术后护
理做
□普食
□二级护理
。
拔除尿管
。
拔除引流
临时医嘱:
O换药
。
羟乙基淀
粉500ml静72.4
脉滴注st
11
Mk知识--+理分享
◎双人间床位费
◎三人间床位费
◎多人间床位费
◎双人间取暧费/降温费
◎三人间取暖费/降温费
主◎多人间取暧费/降温费
要□一级护理
护□陪护费
理□卫生垃圾处理费
工□健康咨询
作□住院诊察费
□一般专项(失禁护理2
次)
□静脉输液2组
□精密输液器
□静脉输液(第二瓶起)X
4
□瓶口贴X5
□动静脉置管护理X2
□静脉注射x2
□肝素帽
□肌肉注射
O特大换药
O无菌敷贴x2
O一次性使用吸氧管
O中心加压吸氧6小时
O心电监护6小时
O血氧饱和度监测6次
O电极片X5
O引流袋更换
O肌肉注射
O肌肉注射
金额口观察患者情况
□术后心理与生活护理
□指导患者术后功能锻
炼
46◎双人间床位费
37◎三人间床位费
28◎多人间床位费
6◎双人间取暧费/降温费
4◎二人间取暧费/降温费
4◎多人间取暧费/降温费
6□二级护理
1□陪护费
2□卫生垃圾处理费
4.75□健康咨询
15□住院诊察费
15。
一般专项(失禁护理2
次)
12□静脉输液2组
11□精密输液器
3□静脉输液(第二瓶
起)x1
0.8□瓶口贴X4
3□肌肉注射
3O肌肉注射
3O肌肉注射
42。
静脉留置针
20。
静脉穿刺置管术
3。
透明敷料
3.7。
肝素帽
9□动静脉置管护理X2
8□静脉注射X2
1□特大换药
10.4□无菌敷贴X2
3
6.9□一次性手术刀片
7.5X。
抗返流引流袋
2。
留置导尿
47.5。
引流袋更换
4.6X。
一般专项(会阴冲洗)
2
O静脉采血
O采血+真空管
O双腔气盘导尿管
O留置导尿
O抗返流引流袋
O手套
O留置导尿
O一次性导尿包
O导尿
O医用护理床垫
O一般专项(会阴冲洗)
x2
病口无口有,原因:
情1.
变2.
异
记I
录
6.36
1
10.4
2.5
1
26.5
9.5
6.9
7.5X2
口无口有,原因:
1.
2.
口无
1.
2.
口有,原因:
护
士
签
名
医
师
签
名
WORD
|格式-可编辑
时间
主要诊疗工作
□
□
□
□
□
□
K崩医嘱
住院第7天
(术后第3天)
上级医师查房
完成常规病历书写
注意观察体温
注意神经功能变化
注意伤口情况
根据引流情况明确是否
拔除引流管
金宥而
住院第8天
(术后第4天)
□上级医师查房
□完成常规病历书写
□注意观察体温
□注意神经功能变化
□注意伤口情况
K崩医嘱:
金额
住院第9天
(术后5-6天,出院日)
□上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定后无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等,向患者交代出院后的注意事项,如:
返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等
□患者办理出院手续,出院
・出院医嘱:
金额
重
点
医
嘱
□骨科术后护理
枷
□普食
□二级护理
。
拔除引流
临时医嘱:
。
换药
。
补液羟乙基
淀粉500ml静
脉滴注st
72.4
□骨科术后护理常规
□普食
□二级护理临时医嘱:
。
换药
□出院带药:
消炎止痛药
氯诺昔康1
盒
□预约拆线时
间
19.63
主□观察患者情况
要□术后心理与生活
护护理
理□指导患者术后功
工能锻炼
作
◎双人间床位费
◎三人间床位费
◎多人间床位费
◎双人间取暖费/降温费
◎三人间取暧费/降温费
◎多人间取暖费/降温费
□二级护理
□陪护费
□卫生垃圾处理费
□健康咨询
□住院诊察费
O一般专项(失禁护理
次)
□静脉输液2组
□精密输液器
□静脉输液(第二瓶起)
x1
□瓶口贴x4
。
肌肉注射
。
肌肉注射
。
肌肉注射
。
静脉留置针
。
静脉穿刺置管术
。
透明敷料
。
肝素帽
□动静脉置管护理X2
□静脉注射x2
。
留置导尿
O抗返流引流袋
。
引流袋更换
O医用护理床垫
。
一般专项(会阴冲洗)
2
O医用护理床垫
。
特大换药
。
无菌敷贴X2
WO
RD格式-可编辑
□观察患者情况
□指导患者办理出
□术后心理与生活护理
口指导患者木后功能锻炼
院手续
◎双人间床位费
46
◎三人间床位费
37
◎双人间床位费
46
46
◎多人间床位费
28
◎三人间床位费
37
37
◎双人间取暧费/降温费
6
◎多人间床位费
28
28
◎三人间取暖费/降温费
4
◎双人间取暖费/降温费
6
6
◎多人间取暧费/降温费
4
◎三人间取暧费/降温费
4
4
□二级护理
6
◎多人间取暖费/降温费
4
4
□陪护费
1
□二级护理
6
6
□卫生垃圾处理费
2
□陪护费
1
1
□健康咨询
4.75
□卫生垃圾处理费
2
2
□住院诊察费
15
□健康咨询
4.75
4.75
O般专项(失禁护理2
15
□住院诊察费
15
15
次)
。
特大换药
47.5
。
静脉输液
6
。
无菌敷贴x2
4.6X
15
。
精密输液器
11
2
。
静脉输液(第二瓶起)x
。
一次性手术刀片
3.7
12
1
1
O医用护理床垫
6.9
11
O瓶口贴x2
0.4
。
肌肉注射
3
3
。
肌肉注射
3
0.8
。
静脉留置针
42
3
。
静脉穿刺置管术
20
3
。
透明敷料
3
3
。
肝素帽
3.7
42
□动静脉置管护理x2
9
20
□静脉注射x2
8
3
O抗返流引流袋
10.4
3.7
。
留置导尿
1
9
。
引流袋更换
3
8
O医用护理床垫
6.9
1
O般专项(会阴冲洗)
7.5X2
10.4
x2
6.9
3
O医用护理床垫
47.5
6.9
O特大换药
4.6X2
7.5X2
O无菌敷贴x2
4
6.9
1
47.5
□静脉采血
4
4.6X2
□静脉采血一增加管x1
□采血+真空管
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2
口无口有,原因:
口无口有,原因:
口无
□有,原因:
1.
1.
1.
2.
2.
2.
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- 腘窝囊肿临床路径 窝囊 临床 路径