危重病人的观察与护理试题.docx

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危重病人的观察与护理试题

危重病人的观察与护理

科室：

姓名：

得分：

一、填空题：

（每空2分，共40分）

1、正常人年龄、————与——————的成长状态处于————————。

2、临床上一般根据皮肤、——————、——————、肌肉的发育情况进行综合分析，常用————、中等、不良三个等级对进行描述。

3、剪刀步态，见于————与————患者。

4、格拉斯哥的评估有：

——————、——————、——————三个方面，三个方面的分数总和——————。

正常为：

——————分，低于——————分为——————。

5、正常瞳孔呈圆形，双侧等大等圆，直径——————。

6、K+是的主要阳离子，正常值为——————，严重低钾血症时，出现——————倒置。

二、选择题：

（每题4分，共40分）

1、判断瞳孔散大的标准直径是：

（）

2、鼻导管给氧,导管插入的长度为：

（）

A．鼻尖至耳垂的l／2B．鼻尖至耳垂的l／3

C．鼻尖至耳垂的1/4D．鼻尖至耳垂的

3、护理意识不清病人时，下列哪项不妥（）

A．室内光线宜暗，动作要轻，以免发生抽搐

B．将压舌板放于上下门齿间，以防咬伤舌

C．眼部可涂金霉素眼膏，以保护角膜

D．适当使用床档或保护具，确保安全

4、引起双侧瞳孔扩大常见的中毒药物是：

（）

A．吗啡B．氯丙嗪C．颠茄D．敌敌畏

5、下列不符合吸痰护理操作的是：

（）

A．插管前应检查导管是否通畅

B．吸痰前对缺氧严重者应加大氧流量

C．痰液黏稠时滴人少量生理盐水稀释

D．先吸净气管内的分泌物后，再吸口腔咽喉分泌物

三、问答题（每题10分，共20分）

1、对危重病人进行病情观察，重点包括哪些内容？

2、如何确保危重病人的安全？

危重症患者的护理试题

一、填空题

1、危重患者入院时快速评估遵循、、、主诉、、。

2、脉搏强度评分从弱到强可分为、、、、。

3、GCS昏迷评分主要包括、、，满分分。

4、Braden压疮评估单包括、、、、、。

5、心搏骤停的临床诊断依据有：

、、心音消失、瞳孔散大、、ECG呈直线、室颤或心电-机械分离。

6、危重病人评估的标准方法有、。

7、危重病人评估的阶段有、、、。

8、危重病人的特点是_________、_________、_________、_________、介入治疗手段多和_________。

9、危重病人输注液体的特点是_________、_________和药物治疗对机体内环境影响大。

10、危重患者的理想尿量是_________，当尿量小于_________，即可认为血容量不足或心功能不好或肾功能不全。

11、程序化镇静的实施措施有_________、_________、领导的重视和_________。

12、昏迷患者应该定时观察_________、_________和_________。

13、胆红素尿见于_________和肝细胞性黄疸，呈_________色。

14、在机械通气患者中VAP发病率约为_________，死亡率高达_________。

15、使用血管活性药物时应做到_________、_________和_________。

16、密闭式吸痰的优点是_________、减少肺容量的下降、_________和血流动力学相对稳定。

17、吸痰前后给予纯氧吸入_________分钟，吸痰过程中严密观察_________、________和_________。

18、正常呼吸每天丢失水分约_________，进行有创辅助通气时，每天丢失水分约达________。

、、、、等感觉来取得病人的资料

20危重症患者的评估包括：

、、。

21.住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：

、、。

22.循环的代偿机能是通过、、等途径实现的。

23.抬高病人的上下肢观察血压的变化，可以判断病人。

，对光反射。

25.意识障碍的程度一般分为：

、、、昏迷。

，，三个环节。

2的正常值为：

。

28.氧解离曲线显示，SaO2与PaO2呈相关。

29.采集动脉血气分析标本时，常用的采集部位是，，

，。

30.PH值的正常值是。

实验。

32.心排血量（CO）=×。

33.休克指数=÷

34.CVP<2-5cmH20时，常提示或。

和。

。

37.GCS评分为3分，常提示患者处于状态。

38.颅内压增高的三主征：

，，

。

“两慢一高”，两慢指的是，。

。

少尿指的是24小时尿量少于。

41．肾功能常用的监测指标是和。

42.常用血管活性药物的配置浓度：

多巴胺×公斤体重（mg/50ml），去甲肾上腺素×公斤体重（mg/50ml），硝酸甘油×公斤体重（mg/50ml）。

43.鼻腔具有、和温化气体的功能，气体进入鼻腔可加温到，相对湿度达，到达气管隆突时，温度已接近体温（37℃），相对湿度以上。

44.呼吸机相关性肺炎是指应用机械通气治疗后和停用机械通气拔除人工气道内发生的肺实质的感染性炎症，多与气管导管套囊周围分泌物有关。

45.尿液中含红细胞量多时呈洗肉水色；尿见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸呈深黄色或黄褐色；乳糜尿含较多淋巴液，见于。

46.血尿及血红蛋白尿需遵医嘱加快排出，以防。

47.危重病人的转运分为和。

48.风险处理包括风险，风险，风险。

49.容量，可能导致机械通气时间延长，死亡率增加。

50.液体是危重症的独立危险因素；循环系统的稳定依赖于的稳定。

51.常用血管活性药物的配置：

常用剂量多巴胺μg/kg·min；

去甲肾上腺素μg/kg·min；硝酸甘油μg/kg·min。

52.理想的尿量是ml/kg.h，是大量红细胞在血管内破坏呈浓茶色或酱油色。

53.风险管理的基本步骤包括，，。

54.药物与管路明确标识，严禁在血管活性药物通路其他药物，亦不可与其他液体。

55.管路阻塞或打折后需后再与病人连接

56.药液需提前配制，药液即将完毕待患者平稳时迅速准确换泵，注意；

57.吸痰过程严密观察HR、BP、SPO2，病人出现、或应停止吸引。

58.血管活性药物的护理要点，。

59.正常呼吸每天丢失水分约，进行有创辅助通气时，每天丢失水分达500mL，甚至更多。

60.气道湿化的效果包括，，。

61.是胃食管反流吸入的高危因素。

62.口咽部定植菌和胃分泌物误吸被认为是的主要原因。

二、简答题

1.危重患者气道评估的要点有哪些？

2.患者发生哪些变化时提示患者病情危重或恶化？

3.危重患者在什么情况下禁止转运？

4.危重患者呼吸评估的要点有哪些？

5.危重患者循环和脑灌注评估的要点是什么？

6.危重患者皮肤评估的重点是什么？

7.Braden压疮评估单中营养摄取和移动能力各包括哪几个层面？

8.平车转运患者过程中的注意事项？

10.提示周围循环差的指标有哪些?

11.从哪些方面观察病人的皮肤与粘膜？

12.危重症病人常见的并发症有哪些？

13.气道梗阻的体征包括哪些？

14.怎样判断病人有活动性出血？

15.简述重症监护护士需要的素质。

16.简述液体对危重病人循环系统的影响。

17.简述吸痰的目的。

18.简述如何判断气道的湿化。

19.简述镇静镇痛患者每日唤醒的具体实施方法。

20.简述危重症患者消化系统的护理要点。

21简述呼吸机相关性肺炎的概念及预防措施。

22.简述危重症患者使用血管活性药物时的注意事项。

23.简述动脉血气标本采集的注意事项？

24.简述影响测定SpO2的因素？

25.简述有创动脉血压监测的并发症？

26.简述动脉血气分析的常用指标？

27.简述容量负荷试验的具体步骤？

28.简述心率监测的意义？

29.简述Glasgow昏迷评分的内容？

30.简述脑疝患者抢救措施？

31．危重患者护理对人员的要求有哪些?

32.危重病人的特点有哪些？

33.吸痰的指征有哪些？

34.人工气道的湿化方法有哪些？

35.什么是医疗风险？

36.什么是护理风险管理？

37.抢救物品“四定”管理包括哪些？

38.密闭式吸痰的优点有哪些？

39.危重病人的定义?

40.人工气道管理的护理要点？

答案：

一、填空题

1、气道评估、呼吸评估、循环和脑灌注的评估、药物和诊断性检查、仪器和监测管道

2、脉搏缺失、脉搏难以触及、脉搏可及但很微弱，轻压不可及、正常、水冲脉

3、睁眼反应、语言反应、运动反应，15

4、感觉能力、移动能力、活动能力、营养摄取能力、潮湿度、摩擦力与剪切力

5、意识突然丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止

6、从头到脚法、系统法

7、入院前、入院时、综合、持续

8、病情复杂、变化迅速、多器官损害、预见性难、护理难度大

9、液体量大、液体的种类多

11、团队的认识、相互的配合、员工的培训。

12、瞳孔大小、对光反射、角膜反射。

13、阻塞性黄疸、深黄色或黄褐色。

14、5%～25%，38%。

15、准确、量化、严密监测

16、有利于感染的控制、维持较好的氧合状态

17、2、HR、BP、SPO2

18、350mL，500mL

19.视、听、嗅、味、触

20.：

快速评估、系统性评估、安全评估。

21.更多并发症、更多感染、死亡率增高。

22.提高心率、增强心肌收缩力、收缩外周血管

23.血容量是否充足

24.2—5mm，灵敏。

、意识模糊、昏睡、昏迷。

26.外呼吸，气体运输，内呼吸

27.96-100%

29.桡动脉，足背动脉，股动脉，肱动脉。

32.心输出量，心率

33.心率，收缩压

34.有心充盈不佳，血容量不足

35.脑，脊髓

38.头痛，呕吐，视乳头水肿

39．脉搏缓慢，呼吸深慢

40.2500mL,400mL

41.血尿素氮，血肌酐

43.加温，滤过，30-34℃，80-90%，95%

44.48h，48h，误吸

45.血尿，胆红素，丝虫病

46.碱化尿液，堵塞肾小管

47.院内转运，院际转运

48.预防,转移,滞留

50.正平衡，出入量

51.5～20，0.1～2.0，1～5

52.1-2，血红蛋白尿

53.风险识别，风险评估，风险处理

54.推注，同通道输注

56.30分钟，生命体征，换泵技巧

57.SPO2下降，心动过缓，紫绀

58.准确，量化，严密监测

60.湿化满意，湿化过度，湿化不足

二、简答题

1、

（1）气道阻塞而没有哮鸣音提示病情危重；

（2）氧饱和度正常不能排除气道病变；（3）气道阻塞患者血氧饱和度下降提示病情加重；（4）气道阻塞患者心率下降往往提示心跳呼吸停止迫在眉睫；（5）交感神经反应差提示病情加重

2、

（1）意识状态改变；

（2）低血压；（3）心动过速；（4）呼吸困难；（5）紫绀；（6）少尿；（7）酸中毒。

3、

（1）心跳、呼吸停止；

（2）有紧急插管指征但未插管；（3）血流动力学极不稳定，但未使用药物.。

4、

（1）明显的呼吸困难是病情危重的标志；

（2）代谢性酸中毒可造成非呼衰患者出现呼吸困难；（3）高碳酸血症与意识混乱提示呼吸代偿功能已耗竭；（4）呼吸频率减慢提示呼吸停止的危险.。

5、

（1）脉搏的评估；

（2）床边监护仪、ECG监测；（4）血压、脉压差；（5）皮肤颜色、温度、指甲颜色、毛细血管充盈；（6）其他化验和检查；（7）检查静脉通路，确保血管活性药物顺利输入；（8）检查颈静脉充盈。

6、

（1）Braden（压疮预测量表）危险因素评估；

（2）皮肤完整性；（3）皮肤颜色，温度和弹性；（4）记录皮肤擦伤，和破损；（5）记录伤口大小，深度，有无分泌物。

7、营养：

良好、充足、可能不足、非常差

移动能力：

没有受限、轻度受限、重度受限、完全不能移动

8、

（1）车速适宜，运送时平车小轮在前，以减少震动；

（2）上下坡时，患者头部位于高处，进出门时，不能用车撞门；（3）在推送过程中注意观察病人病情变化；（4）运送过程中拉好平车护栏；（5）动作轻柔，协调一致，确保患者安全舒适；（6）注意保暖、防止受凉，保证各项治疗及管道的通畅。

答：

区别循环功能障碍是否由低血容量所引起

鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全所致

作为指导输液量和速度的参考指标

10.提示周围循环差的指标有哪些?

答：

指标有：

（1）毛细血管再充盈（﹥2-3s）；

（2）末梢温度（指端发冷）；（3）末梢颜色（苍白、青紫）；（4）尿量（﹤17ml/h即为少尿）。

答：

需要观察皮肤与粘膜的颜色、温度、弹性、有无出血点、有无血、水肿、皮疹等

12.危重症病人常见的并发症有哪些：

答：

危重症病人常见的并发症有：

压疮、泌尿系感染、肺部感染、消化道出血、深静脉血栓形成。

13.气道梗阻的体征包括哪些？

答：

气道梗阻的体征包括：

打鼾、喘鸣、吸气性呼吸困难、辅助呼吸肌运动、谵妄（低氧）、发绀。

14.怎样判断病人有活动性出血？

答：

（1）观察引流液的温度:

引流管内液体温热；

（2）观察引流液的性质为鲜红色、血性；（3）观察引流液的量：

每小时﹥100ml；（4）观察伤口敷料有无渗血渗液；（5）观察心率、血压的变化，首先心率上升，血压开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmHg提示休克；

（6）监测CVP，如CVP低，血容量不足；（7）观察面颊、口唇、甲床由红润转为苍白甚至灰白、紫绀；手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长；（8）尿量减少；（9）血常规提示血红蛋白下降。

15.

（1）有效获取知识的能力

（2）敏锐精细的观察力

（3）突出的应变能力

（4）非语言交流能力

（5）情绪的调节与自控能力

（6）扎实的操作动手能力

16.

足够的血容量是维持心排血量和组织灌注的基础

当组织灌注量少时可发生组织细胞缺氧甚至器官功能障碍

容量过负荷，可能导致机械通气时间延长，死亡率增加

液体正平衡是危重症的独立危险因素

重视负平衡（患者当天入量=前一天尿量-500）

循环系统的稳定依赖于出入量的稳定

17.

有效吸痰，促进痰液排出，降低患者气管黏膜损伤

预防低氧血症的发生

有效减少与痰堵相关的血流动力改变

预防肺部感染

18.

湿化满意:

分泌物稀，能顺利通过吸痰管，病人安静，呼吸道通畅；

湿化过度：

呼吸急促、分泌物过多稀薄、咳嗽频繁；

湿化不足：

分泌物粘稠、吸痰困难，可有突发呼吸困难、呛咳、紫绀。

19.

每天的8-10点和16-18点左右实施每日唤醒；

预计短期内仍需辅助通气的患者应持续泵控注入镇静剂，短时间辅助通气或即将拔管者可用力月西间断镇静；

拔管者夜班开始减停药，白班接班后唤醒拔管。

20.

留置胃管，定时回抽胃液，必要时胃管连接负压鼓，观察胃液颜色，预防应激性溃疡；

每个班听肠鸣音，观察大便的颜色、量、性状，如有异常及时报告医生，积极采取相应措施。

21.

VAP是指应用机械通气治疗48h后和停用机械通气拔除人工气道48h内发生的肺实质的感染性炎症，多与气管导管套囊周围分泌物误吸有关；

预防措施是：

1）病室和人员的管理，手卫生和手消毒

2）呼吸机管道管理

3）口腔护理，每天至少两次

4）气道的管理：

密闭式吸痰、声门下吸引

5）误吸的预防：

半坐卧位

22.

1）配制前双人查对；

2）收缩血管药物通过中心静脉输注；

3）药物与管路明确标识，严禁在血管活性药

4）物通路推注其他药物，亦不可与其他液体同通道输注；

5）防止管路阻塞；

6）根据医嘱逐步调节速度，切忌大起大落；

7）管路阻塞或打折后需释放压力后再与病人连接；

8）药液需提前30分钟配制，药液即将完毕待患者生命体征平稳时迅速准确换泵，注意换泵技巧；

9）严密监测血压、心律、心率、尿量、末梢温度、酸碱平衡、皮肤情况等指标；

10）停用血管活性药物必须先回抽5~10ml血液丢弃后再用肝素封管。

23.空针内壁要肝素化，血量不少于2毫升，血标本不可混有气体，及时送检

24.

（1）肤色的影响

（2）碳氧血红蛋白和正铁血红蛋白含量病理性增高

（3）静脉内注射染料的影响

（4）血管收缩和静脉充血的影响

（5）探头放置部位不正确

（6）灰指甲、痂壳、指甲油等

25.

（1）出血、血肿

（2）空气栓塞

（3）血栓形成

（4）败血症及全身性感染

26.

（1）pH

（2）PaO2

（3）PaCO2

（4）标准碳酸氢盐（SB）

（5）实际碳酸氢盐（AB）

（6）缓冲碱（BB）

（7）碱剩余（BE）

27.

（1）测定并记录CVP基础值

（2）10min输入50-200ml生理盐水

（3）再次测定CVP值

28.

（1）判断心排血量CO=心输出量×心率

（2）求算休克指数休克指数=脉率/收缩压

（3）估计心肌耗氧心率×收缩压

29.

（1）自动睁眼;

（2）呼唤睁眼（3）疼痛反应（4）无反应

2．语言反应

（1）回答正确

（2）回答错误（3）语无伦次（4）只能发声（5）不发声3.运动反应

（1）遵嘱活动

（2）刺痛定位（3）躲避刺激（4）刺痛肢屈（5）刺痛肢伸（6）不能活动

30.

（1）快速输入甘露醇、甘油果糖等脱水药

（2）氧气吸入、准备气管插管和手术

（3）准备脑室穿刺用具

31．

1.有效获取知识的能力;2.敏锐精细的观察力;3.扎实的操作动手能力;4.情绪的调节与自控能力;4.突出的应变能力。

32.

1.病情复杂；2.变化迅速；3.多器官损害；4.预见性难；5.介入治疗手段多；6.护理难度大

33.

1.病人咳嗽、有痰鸣音或呼吸窘迫；2.呼吸机气道压力高压报警；3.SPO2下降；4.肺部听诊有啰音

34.

1.蒸汽加温加湿；2.雾化加湿及给药；3.人工气道内直接滴注；4.使用温—湿交换过滤器（人工鼻）。

35.

医疗风险是指在医疗活动中医务人员或医疗机构对他人的身体发生医疗侵权行为所负的法律和经济赔偿责任的风险。

36.

是一种管理程序，是对现有和潜在的护理风险的识别、评价和处理，以减少护理风险事件的发生及风险事件对患者、护理人员、医院的危害及经济损失。

37.

定量贮存、定人管理、定点放置、定期检查。

38.

1.有利于感染的控制；2.减少肺容量的下降；3.维持较好的氧合状态；4.血流动力学相对稳定。

39.

1.生命体征不稳定；2.病情变化快:

两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭；3.病情发展可能会危及到病人生命

40.

1.导管妥善固定，适当约束，严防非计划性拨管；2.保持气道通畅；3.做好气道湿化；预防呼吸机相关性肺炎