接种率空表.docx
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接种率空表.docx
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接种率空表
年月所有月龄儿童国家免疫规划疫苗基础预防接种情况统计汇总报表
(省、市、县及乡级单位汇总、上报使用)
报告单位:
填表人:
审核人:
报表日期:
年月日收表日期:
年月日收表人:
本月(次)应报单位数 本月(次)实报单位数 报告率 %
下级
报告
单位
卡介苗
脊灰疫苗
百白破制剂
麻疹
疫苗
乙肝疫苗
流脑疫苗
乙脑
疫苗
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
应种
受种
应种
受种
应种
受种
应种
受种
应种
受种
应种
受种
应种
受种
应种
受种
应种
受种
及时
应种
受种
应种
受种
应种
受种
应种
受种
应种
受种
合计
累计
说明:
(1)合计是指本月下级报告单位各项数据汇总的结果。
应种:
本月达到规定免疫月龄的儿童+上次漏种儿童,包括户籍儿童及外来儿童;受种:
本月实际接种人数,受种人数不能大于应种人数。
累计应种:
上次累计受种人数+本次接种的应种人数;累计受种:
年初至报表月份受种人数累加。
(2)乙肝疫苗及时是指在出生后24小时内接种乙肝疫苗的儿童数。
(3)报表日期:
此表每月报告一次,乡级在下月10日前报县级疾病预防控制机构。
县级疾病预防控制机构在下月20日前报市级疾病预防控制中心,市级疾病预防控制中心在下月30日前报省疾病预防控制中心。
每年还应报告全年累计表一份,与12月份报表同时上报,并注明累计表。
(4)此报表一式两份,上报一份,自留一份。
年月免疫规划疫苗加强预防接种情况统计汇总报表
(省、市、县及乡级报告单位汇总、上报使用)
报告单位:
负责人:
填表人:
报表日期:
年月日收表日期:
年月日收表人:
下级报告
单位
总人
口数
去年出
生人数
脊灰疫苗
百白破
白破疫苗
麻疹疫苗
流脑疫苗
乙脑疫苗
甲肝疫苗
4周岁
1.5-2周岁
6周岁
1.5-2周岁
3周岁
6周岁
2周岁
1.5周岁
应种
受种
应种
受种
应种
受种
应种
受种
应种
受种
应种
受种
应种
受种
应种
受种
合计
累计
—
—
说明:
(1)应种、受种、合计、累计应种、累计受种的计算同基础预防接种报表。
(2)此报表一式两份,上报一份,自留一份,报表时间同基础预防接种报表
____年__月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表(乡村级用)
省市县乡(镇、街道)村(居委会)
疫苗/注射器
应种人数
实种人数
库存数
计划领取数
乙肝疫苗
1
1(及时)
-
2
3
卡介苗
脊灰疫苗
1
2
3
4
百白破疫苗
1
2
3
4
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗
1
-
2
麻腮疫苗
-
麻疹疫苗
1
-
2
-
A群流脑疫苗
1
2
A+C群流脑疫苗
1
2
乙脑减毒活疫苗
1
2
乙脑灭活疫苗
1
2
3
4
甲肝减毒活疫苗
甲肝灭活疫苗
1
2
自毁型注射器
-
-
一次性注射器
-
-
填写说明:
乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制机构,其中接种情况由县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台;“库存数”、“计划领取数”单位:
疫苗为剂次,注射器为支。
本表一式二份,上报一份,自留一份。
填报日期:
年月日填报单位(盖章):
填报人:
年月第二类疫苗接种情况报表(乡村级用)
省市县乡(镇、街道)村(居委会)
疫苗
接种剂次数
疫苗
接种剂次数
乙肝疫苗
流感疫苗
白破疫苗
肺炎疫苗
麻风疫苗
出血热疫苗
麻腮疫苗
钩体疫苗
麻腮风疫苗
炭疽疫苗
麻疹疫苗
狂犬病疫苗
风疹疫苗
抗狂犬病免疫球蛋白
腮腺炎疫苗
抗狂犬病血清
乙脑减毒活疫苗
伤寒疫苗
乙脑灭活疫苗
痢疾疫苗
A群流脑疫苗
布氏菌疫苗
A+C群流脑疫苗
鼠疫疫苗
甲肝减毒活疫苗
霍乱疫苗
甲肝灭活疫苗
森林脑炎疫苗
甲乙肝联合疫苗
登革热疫苗
b型流感嗜血杆菌疫苗
气管炎疫苗
水痘疫苗
轮状病毒疫苗
填写说明:
本表用于全人群第二类疫苗接种情况报告;乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制机构,县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台。
本表一式二份,上报一份,自留一份。
填报日期:
年月日填报单位(盖章):
填报人:
_年__~__月国家免疫规划疫苗和注射器使用进度报表(县市省级用)
省市县
疫苗/注射器
上级下达年度计划数
本期入库数
本年累计入库数
本期末库存数
下期计划领取数
调整后年度计划数
乙肝疫苗
卡介苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗
麻腮疫苗
麻疹疫苗
乙脑减毒活疫苗
乙脑灭活疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
甲肝减毒活疫苗
甲肝灭活疫苗
自毁型
注射器
0.1ml
0.5ml
1.0ml
一次性
注射器
2.0ml
5.0ml
填写说明:
①本表县级以上按双月报告,逢3、5、7、9、11月和次年1月报告,每次报告前2个月和本年累计情况。
县级10日前上报市级,市级20日前上报省级。
②疫苗单位为剂次,注射器单位为支;③库存包括本级和下级库存;④如确实需要对年度计划进行调整时,可填写“年度计划调整数”,每年最多可对疫苗计划进行2次调整。
填报日期:
年月日填报单位(盖章):
填报人:
______年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表(各级通用)
省市县乡(镇、街道)
总人口数:
出生率:
‰流动人口系数:
%
疫苗/注射器
目标
人口数
规格
免疫程序
剂次数
损耗系数
预计年底
库存数
计划数
乙肝疫苗
3
卡介苗
1
脊灰疫苗
4
百白破疫苗
4
白破疫苗
1
麻风(麻疹)疫苗
1
麻腮风(麻腮、麻疹)疫苗
1
A群流脑疫苗
2
A+C群流脑疫苗
2
乙脑减毒活疫苗
2
乙脑灭活疫苗
4
甲肝减毒活疫苗
1
甲肝灭活疫苗
2
自毁型注射器
0.1
0.5
1.0
一次性注射器
2.0
5.0
填写说明:
①目标人口数=总人口数×出生率×流动人口系数;②“流动人口系数”为以1为基数,根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数;③“规格”单位:
疫苗为剂/支或粒,注射器为ml/支;④“上年底库存数”、“计划数”单位:
疫苗为剂次,注射器为支;⑤报告时限:
乡级7月底以前报告县级,县级8月10日前报市级,市级8月20日前报省级。
填报日期:
年月日填报人:
填报单位(盖章):
年第二类其他疫苗接种情况统计表
(接种单位使用)
报告单位:
负责人:
填表人:
报表日期:
年月日
收表日期:
年月日收表人:
疫苗名称
规格
上年底库存数量
本年购苗数量
受种人数
本年底库存数量
说明:
(1)本表每年上报一次,与基础预防接种累计表同时上报。
(2)本表一式两份,上报一份,自留一份。
年第二类其他疫苗
疫苗接种情况汇总统计表
(省、市、县、乡通用)
报告单位:
负责人:
填表人:
报表日期:
年月日
收表日期:
年月日收表人:
下级报告单位
疫苗规格
上年底库存数量
本年购苗数量
受种人数
本年底库存数量
合计
说明:
(1)本表每年上报一次,与基础预防接种累计表同时上报。
(2)本表一式两份,上报一份,自留一份。
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