毕业实习西医护理病历2.docx
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毕业实习西医护理病历2
毕业实习西医护理病历
科别:
呼吸内科病室:
26住院号:
0123035入院时间:
2014年06月17日10时
一、一般资料
姓名:
王红性别:
女年龄:
66岁身高:
162cm体重:
68kg
民族:
汉族籍贯:
北京婚姻:
已婚职业:
干部
文化程度:
大学资料来源:
病人及家属
入院方式:
轮椅主管医生:
李萍主管护士:
李英
入院诊断:
支气管扩张;高血压
二、主观资料
1、简要病史
(1)入院原因:
10年前受凉后出现咳嗽、咯血。
于外院诊断为“支气管扩张”。
2天前无诱因自觉咳嗽,咯血30ml,来我院就诊,给予止血抗炎治疗效果不佳收入院。
(2)既往史:
8年前确诊为“支气管扩张后治愈;2000年患高血压。
(3)用药史:
心痛定prn1片,寿比山1片tid。
(4)过敏史:
无
(5)家族史:
无
(6)嗜好:
吸烟史10年,3-4支/日,现已戒烟。
(7)月经史:
现已绝经。
2、生活状况及自理程度
(1)饮食:
基本膳食:
低盐低脂饮食温凉半流食,或软饭,避免辛辣刺激食物
食欲:
正常
近期体重变化:
无
(2)睡眠/休息:
睡眠:
正常
辅助睡眠:
无
(3)排泄:
排便:
1次/天性状:
软便
排尿:
6-7次/天颜色:
淡黄性状:
清亮尿量:
1800ml/天
(4)烟酒嗜好:
吸烟:
10年,3-4支/日,现已戒烟1年
饮酒/嗜酒:
无
(5)活动:
自理:
部分
活动能力:
卧床休息
步态:
稳
(6)其他:
退休对问题的处理有独自见解
三、客观资料
T36.5℃P70次/分R16次/分BP142/95mmHg身高:
162cm体重:
68kg
1、神经系统:
清醒、语言表达清楚、定向能力准确。
2、皮肤粘膜:
颜色正常、温度正常、湿度正常、皮肤完整、无褥疮。
3、呼吸系统:
自主呼吸、节律正常、无呼吸困难、咳嗽、有痰容易咳出。
4、循环系统:
心律规则、无水肿。
5、消化系统:
无胃肠道症状、无腹部不适、无腹水。
6、生殖系统:
绝经。
7、认知/感觉:
无疼痛、近视、听力、触觉、嗅觉、思维过程正常。
四心理社会状况
1、人格类型:
独立
2、精神情绪状态:
焦虑
3、对疾病的认识:
了解
4、医疗费用支付情况:
公费
护理计划单
姓名:
王红科别:
呼吸内科病室:
26住院号:
0123035
日期
时间
护理诊断
预期目标
护理措施
措施依据
评价
日期
时间
签名
2014.06.18
14:
00
有窒息的危险:
与支气管扩张咯血有关
住院期间患者无窒息发生
1、评估咯血的颜色、性质、量
2、密切观察生命体征
3、定时巡视,每30min-1h巡视一次,观察咯血前兆的各种症状,如喉痒胸闷等
4、指导患者预防窒息的发生
(1)嘱病人当感到喉痒或有血要咯出时,轻轻将血咯出,不可屏气也不能用力
(2)嘱病人卧床休息,左侧卧位
5、备好抢救用药,对发生窒息要立即抢救
6、给予温凉半流食,或软饭,避免辛辣刺激食物
7、遵医嘱给予止血药,并观察疗效及副作用
1、收集资料,掌握病情
2、及时发现病情变化
3、及早发现窒息以便及早处理
4、血液滞留支气管会引起肺不张,肺部感染而且影响气体交换,导致缺氧,血液阻塞气管或声门会引起窒息;较少肺部活动有利于止血
5、完好状态的抢救
6、减少对呼吸道的刺激
7、对症药物,止血治疗
目标完全实现
2014.06.18
14:
00
王霞
护理计划单
姓名:
王红科别:
呼吸内科病室:
26住院号:
0123035
日期
时间
护理诊断
预期目标
护理措施
措施依据
评价
日期
时间
签名
2014.06.18
14:
00
自理能力缺陷:
入厕打饭帮助,与医嘱卧床有关
患者住院卧床期间生活需要得到满足
1、评估自理能力缺陷的程度
2、20min巡视一次,了解病人的生活需要
3、教会病人正确使用呼叫器,做到随叫随到
4、需协助病人的内容
将病人生活用品如水杯与纸放在病人伸手可及处;饭前协助病人洗手,协助打饭;提供便器并倾倒
5、按时巡视,观察,输液部位,有无液体渗出
1、根据情况制定相应措施
2、及时满足病人的生活需要
3、使病人产生安全感
4、方便使用,减少体力消耗
5、满足生活需要
6、保持室内空气新鲜
7、掌握输液安全
目标完全实现
2014.06.18
14:
00
王霞
护理计划单
姓名:
王红科别:
呼吸内科病室:
26住院号:
0123035
日期
时间
护理诊断
预期目标
护理措施
措施依据
评价
日期
时间
签名
2014.06.18
14:
00
焦虑:
与再次咯血有关
1日内病人焦虑情绪得到缓解
1、评估病人的焦虑的程度
2、鼓励病人表达自己的感受并注意倾听
3、说话适度就好,语调要平和,了解病人提出的问题
4、指导病人使用放松技术,如深呼吸,全身肌肉放松
5、通过连续性护理建立良好的护患关系
6、咯血污染的衣物及床单等及时更换,血液及痰液及时倾倒
7、介绍疾病和自我护理方面的问题
1、收集资料,掌握病情
2、使病人获得心理上的支持
3、提供缓解的氛围,利于接触焦虑
4、全身放松有利于缓解焦虑
5、利于加强沟通
6、避免不良刺激
7、介绍疾病的自我保护意识,解除病人的顾虑
目标完全实现
2014.06.20
14:
30
王霞
护理记录单
姓名:
王红科别:
呼吸内科病室:
26住院号:
0123035
日期
时间
护理记录
签名
2014.06.17
11:
00
14:
00
T36.5℃P70次/分R16次/分BP142/95mmHg
患者10:
00入院,咯暗红色血5~6ml。
已卧床休息,已给予入院宣教,空腹,已告知呼叫器的使用方法。
采集病史,病人诉间断咯血10年。
医嘱Ⅱ级护理、低盐低脂普食,卧床休息,抗炎,止血,补液治疗,今提出护理诊断:
1、有窒息的危险2、自理能力缺陷3、焦虑。
王霞
2014.06.20
10:
30
14:
00
T36.7℃P76次/分R17次/分BP138/90mmHg
晨起饮温开水300ml,排便一次,为成形黄色软便,协助病人洗手准备进早餐。
遵医嘱继续静点抗炎、止血治疗。
讲解疾病的特点。
近日无咯血。
午睡醒后精神好,协助饮水。
王霞
2014.06.23
10:
30
14:
30
T36.4℃P75次/分R17次/分BP139/92mmHg
饭前协助洗手,晨起咯血一次,量约20ml,为暗红色。
整理床单位,患者诉焦虑心情缓解,能正视疾病,能复述咯血的自护知识,嘱病人多饮水,增加肠蠕动,预防便秘。
今日停护理诊断:
焦虑
王霞
2014.06.25
10:
00
14:
00
T36.5℃P76次/分R18次/分BP135/88mmHg
未发现咯血,能自行咳出少量白色痰液,不粘,定时巡视病人,满足其基本生活需要,协助病人洗手,饮水。
为病人整理床单位,午睡后精神好,输液已完,协助病人饮水。
王霞
护理记录单
姓名:
王红科别:
呼吸内科病室:
26住院号:
0123035
日期
时间
护理记录
签名
2014.07.01
10:
00
14:
00
T36.5℃P78次/分R16次/分BP133/82mmHg
患者今日无咯血,能自行咳出少量白色痰液,不粘,定时巡视病人,医嘱今日可下床适量活动,待输液完毕后下床活动。
输液完毕,为病人整理床单位,搀扶病人下床活动做室内活动。
今日停护理诊断:
自理能力缺陷
王霞
2014.07.05
10:
30
14:
00
T36.4℃P73次/分R17次/分BP135/84mmHg
患者今日无咯血,能自行咳出少量白色痰液,不粘,主诉昨晚及今晨室内活动时,感轻微乏力腿软,嘱病人进食高蛋白、高维生素饮食,增加体力。
液体顺利输完,午睡醒后精神好,协助饮水。
王霞
2014.07.09
10:
30
T36.2℃P72次/分R18次/分BP133/80mmHg
未出现咯血现象,轻咳,可少量白色痰液,不粘,易咳出。
已在楼道内活动。
王霞
2014.07.13
10:
00
14:
00
T36.4℃P76次/分R18次/分BP135/80mmHg
未发现咯血,能自行咳出少量白色痰液,不粘。
左肺呼吸音恢复正常,医嘱今日出院,停护理诊断:
有窒息的危险
为病人做出院宣教。
王霞
健康教育计划
姓名:
王红科别:
呼吸内科病室:
26住院号:
0123035
项目
主要内容
对象
学习能力
教育方式
教育效果
实施/评价日期
签名
入院指导
介绍病区环境,各项制度
患者
一般
口头
良好
2014.06.17
王霞
病因诱因
呼吸道感染
患者
一般
口头
良好
2014.06.17
王霞
临床表现
慢性咳嗽,反复咯血
患者
一般
口头
良好
2014.06.17
王霞
主要治疗
保持呼吸道通畅及抗生素应用
患者
一般
口头
良好
2014.06.17
王霞
用药指导
用祛痰剂,雾吸,抗生素静脉治疗
患者
一般
口头
良好
2014.06.17
王霞
饮食指导
高蛋白、高维生素、易消化营养的饮食,避免辛辣
患者
一般
口头
良好
2014.06.18
王霞
相关检查
血常规,生化,胸CT,胸片
患者
一般
口头
良好
2014.06.20
王霞
功能锻炼
进行深呼吸及适当体育锻炼
患者
一般
口头
良好
2014.06.23
王霞
休息指导
卧床为主,保持室内空气新鲜
患者
一般
口头
良好
2014.06.26
王霞
疾病预防
预防呼吸道疾病
患者
一般
口头
良好
2014.06.30
王霞
自我调节
避免到烟雾灰尘的地方
患者
一般
口头
良好
2014.07.03
王霞
出院指导
保持呼吸道通畅,吸烟者劝其戒烟,有不适者及时就诊
患者
一般
口头
良好
2014.07.13
王霞
出院指导
姓名:
王红科别:
呼吸内科病室:
26住院号:
0123035
1、饮食
饮食类型:
低盐低脂、高蛋白、高维生素、易消化普食或软食
限制饮食:
刺激性、辛辣的食物或饮料
2、药物
罗红霉素0.15mgbid饭后
云南白药0.25gtid饭后
安络血5mgtid饭后
3、日常活动
无限制
活动形式舒缓的运动,如散步、打太极等
活动量
限制活动
4、特殊指导
保持呼吸道通畅,坚持排痰
5、如出现下列症状,需及时就医
呼吸困难、憋气、痰量增多、咯血
6、复诊时间2周后
7、地点景县人民医院
病人/家属签名:
————————
王霞
2014年07月13日
毕业实习中医护理病历
一、一般资料
科别:
中医科姓名:
王玲性别:
女年龄:
70岁籍贯:
北京
民族:
汉族婚姻:
已婚职业:
农民文化程度:
初中
入院方式:
步行入院日期:
发病季节:
冬季气候:
寒冷病史陈述人:
患者本人及家属
可靠性:
可靠主管医生:
王清病历号:
0130210病室:
10
二、问诊
1、主症:
眩晕,呕吐伴面目浮肿10余日。
2、现病史:
12月下旬因劳累过度,次日出现面目浮肿,眩晕,恶心,呕吐。
予以治疗2日后未见好转,在外院治疗给予止吐,利尿药治疗,具体药物不祥,治疗数日后无效,后来我院治疗。
3、现症:
眩晕、耳鸣、泛恶、时作呕吐、不思饮食、口干咽燥、面目浮肿、大便溏薄、日2次、小便如常。
4、既往史:
否认传染病史。
5、个人史:
从小务农,无烟酒等嗜好。
6、家族史:
无。
7、月经史及生育史:
已绝经,顺产2男2女。
8、过敏史:
无。
三、望诊
1、神色形态:
神志清楚,面色萎黄,形态偏瘦,步履艰难。
2、分部望诊:
头颅外观无异常,头发较稀疏,黑白相兼,白睛不黄,面目浮肿,耳轮外观无异常,鼻腔通畅,口唇红润,齿有脱落,咽无红肿,乳蛾不大,颈项活动自如,未见瘿瘤瘰疬,腋下未见肿物,胸廓对称,呼吸平稳,虚里搏动不显,腹部平坦,无斑疹、白痦、青筋、赤缕,腰部活动自如,四肢活动如常,爪甲红润。
3、舌象:
白偏红,苔白微厚腻。
4、排泄物:
未望。
四、闻诊
1、声息:
语言清晰,未闻及咳、喘、呃、暧、呻吟等声。
2、气味:
无特殊气味。
五、切诊
1、肌肤:
皮肤润泽,温度适宜,弹性较差。
2、各部切诊:
颈项、腋下、鼠蹊部未触及瘿瘤等肿物,胸部无压痛,虚里搏动不应于,腹部柔软,未触及积聚、痞块等,左腰部按之疼痛,下肢按之不肿。
3、腧穴按诊:
各腧穴无压痛。
4、脉象:
左右寸关尺脉象均显弦滑。
六、四诊摘要
时时泛恶,呕吐,眩晕、耳鸣、口干舌燥,面目浮肿,不思饮食,大便溏薄,舌红,苔白微厚腻,脉弦滑。
七、辩证分析
患者年过花甲,肝肾已亏,加之长年劳累,更伤脾胃,致使运化失司,湿浊内生,壅阻中焦,胃失和降,故恶心,呕吐,湿浊挟肝,肾虚火上逆,而作眩晕,耳鸣,口干咽燥,脾肾不足,水气不化,上泛而为面目浮肿,湿浊中阻,气机升降失常,饮食不化,故致大便溏薄,胃气不醒,故不思饮食,舌红为虚热上扰之象,苔白厚腻,脉弦滑及湿浊内蕴之象,纵观本证,乃属湿浊中阻,泛之于上,而成阴阳格拒,上盛下虚之证。
八、诊断:
关格(湿浊上泛)
九、治法:
化湿和胃,降逆之呕。
十、西医检查
1、T36.5℃P78次/分R16次/分BP160/102mmHg,左肾区触痛,其余无异常。
2、辅助检查:
BUN:
75mg%,K:
4.3mmol/L,Na:
138mmol/L,Cl:
103mmol/L
尿常规:
蛋白++,红细胞:
5-10,白细胞:
7-15,
脓细胞:
10-17
3、西医诊断:
慢性肾小球肾炎合并急性肾功能不全
十一、目前主要治疗及护理
1、中医内科一级护理。
2、低盐清淡饮食,忌鱼虾等发物。
3、汤药日服一剂。
十二、中医相关护理措施
1、辨体质,审虚实,辨证施护:
慢性肾炎在护理过程中,运用中医理论,审察患者体质和病性辨别阴阳,虚实极为重要,一般而言,水肿明显者,本虚弱标实,体质虚弱者多虚多寒,按时测体温,脉搏,血压,24小时出入量外,还须观察有无出血倾向及呕吐,水肿情况,如果出现少尿,神疲嗜睡,口有尿味,多为湿浊之邪蓄积体内,毒邪内渍,内陷心包,转为关格,最为危险,应及时报告医生,做好抢救准备。
2、观察病情,避外感,指导服药:
应细心观察病情,告诫病人慎起居,避风邪,注意不可劳累,保暖,防寒,因慢性肾炎往往会因感染而急性发作,致原有病情加重,病室应阳光充足,温度得当,通风良好。
3、临床上,阴虚水肿,水毒内踞,刺激皮肤引起搔痒,应做好皮肤护理,防止感染,水不涵木,多见头痛失眠,血压偏高,须观察有无呕吐,抽搐,头痛者可针刺百会、太阳、合谷等穴,抽搐、呕吐者,应及时报告医生,配合医生抢救治疗。
4、指导患者按时服药,中药汤剂宜温服,恶心,呕吐者宜少量多次进食,服药前滴少量生姜汁于舌上,对防治呕吐有效,中药灌肠者须注意药液的温度适中,注入速度要慢,肛管插入深度要适当,这样才能保证药液的充分吸收,提高疗效。
5、调饮食,辅食疗,促进康复:
合理正确地选择食物很重要,一般来讲,有浮肿及高血压者,要忌盐或进低盐饮食,肾功能减退者,不可进高蛋白饮食,辛辣刺激食物也不相宜,由于本病病程长,辅助食疗普遍为常选之法,临床上药疗辅食疗,对患者康复有裨益。
6、调情志,树信心,关怀体贴:
调节患者情绪,做好心理护理,非常必要,一般说,首先做好患者的思想工作,以亲切语言,和蔼态度与患者多谈心,消除患者不必要的思想顾虑,树立乐观的情绪及长期与疾病作斗争的信心,应做好卫生宣教,各方面关怀体贴患者,取得患者信任,为患者早日康复,尽心尽职。
王霞
2014年08月25日
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