药品经营许可证变更表.docx
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药品经营许可证变更表.docx
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药品经营许可证变更表
编号:
《药品经营许可证》
许可(登记)事项变更申请表
申请单位名称(公章):
地址:
邮编:
联系人:
联系电话:
申请日期:
年月日
盘锦市食品药品监督管理局制
企业名称
邮编
注册地址
仓库地址
许可证编号
年销售额
发证时间
变
更
项
目
原
内
容
现
内
容
企业具备变更条件说明
现场检查表
检
查
组
成
员
姓名
工作单位
职务
检查项目
检
查
情
况
及
结
论
检查组长签字:
年月日
被
检
查
单
位
意
见
法定代表人(或负责人)签字:
年月日
市食品药品监督管理局意见
承办意见:
签字:
年月日
审核意见:
签字:
年月日
审批意见:
签字:
年月日
药品经营企业案件核查单
企业名称
法定代表人
企业负责人
注册地址
变更事项
违法情况核查
企业是否有因违法经营被食
品药品监督管理部门立案调
查,尚未结案
所
在
县
︵
区
︶
分
局
有□无□
核查人(签字):
部门负责人(签字章):
年月日
市
局
稽
查
︵
市
场
处
︶
科
有□无□
核查人(签字):
部门负责人(签字章):
年月日
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