附表1浙江省住院医师规范化培训基地周期复评申请表.docx
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附表1浙江省住院医师规范化培训基地周期复评申请表.docx
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附表1浙江省住院医师规范化培训基地周期复评申请表
附件2
浙江省住院医师规范化培训基地
周期复评申请表
基地名称:
基地负责人:
联系人:
联系电话:
申报日期:
浙江省卫生和计划生育委员会
二○一四年二月
填表说明
1.住院医师规范化培训基地的周期复评以医院为单位。
2.申请单位应依据《浙江省住院医师规范化培训基地认定办法》、《浙江省住院医师规范化培训基地管理办法》、《浙江省住院医师规范化培训基地学科标准细则》的要求,填写《浙江省住院医师规范化培训基地周期复评申请表》和培训基地自评表及相应培训学科自评表,并上报规定的附件材料。
申请材料应详尽、真实,不漏填漏报。
3.申请单位须在规定的时间内提交网络和纸质申请表。
递交纸质申请表一式一份,并加盖公章。
4.申请表中要求填写的疾病和收治病人数、床位使用率、门急诊工作量等,按培训基地认定3年来的实际情况填报。
5.附件材料应包括:
培训基地3年工作总结、各培训学科3年工作总结及申请所需的其他相关材料等(培训基地、培训学科的工作总结无须纸质报送,待现场核查时提供)。
一、基本信息
医院名称
邮政编码
单位地址
联系电话
医院类型
□公立医院□民营医院
□综合医院□专科医院□中(中西结合)医院
□教学医院□直属附属医院□非直属附属医院□其他(可多选)
□三级甲等医院□三级乙等医院□二级甲等医院□二级乙等医院
上级主管部门
基地负责人
姓名
职务
职称
联系电话
基地职能管理部门
部门名称
负责人
专职管理人员
联系电话
已认定培训学科
共个(可多选)
学科名称:
□内科□外科□妇产科□儿科□急诊□神经内科
□皮肤科□眼科□耳鼻喉科□精神科□小儿外科
□康复医学科□麻醉科□医学影像科□医学检验科□病理科□口腔科□全科医学科□助理全科
核定培训总规模(人/年)
其中:
社区实践基地:
家
公卫实践基地:
家
年门急诊量
万人次
年出院病人数
万人次
编制总床位数
张
实际开放床位数
张
床位使用率(%)
(3年内实际占用总床日数/3年内实际开放总床日数)
二、基地建设情况
支撑条件
教学面积(含教室、示教室、教学诊室)
㎡
已建立的管理制度
个
图书馆藏书种类/数量
种/册
可供使用的电子期刊数据库或期刊资源名称
专用宿舍面积
㎡
提供住院医师住宿补贴
元/月/人
培训师资
师资总人数
人
高级职称
人
中级职称
人
有师资培训合格证
人
已承担带教任务的师资人数
人
建设经费
3年经费总投入
万元(按实际到位数)
其中:
财政投入:
万元,(省级财政:
万元、市级财政:
万元、县级财政:
万元)
自筹经费:
万元,其他:
万元
使用经费:
万元。
其中,用于添置培训设备:
万元,基本建设经费:
万元
技能中心
□已建,面积:
㎡,投入资金:
万元(其中:
基本建设万元、设备投入万元、维护经费万元;其中财政补助万元、自筹万元、其他万元)
□在建中,拟建面积:
㎡,拟投入资金:
万元
□未建
年度考核
第一年度考核结果:
第二年度考核结果:
周期复评自评分(100分):
分
附加分(20分):
分
三、培训情况(3年)
总数
博士
硕士
本科
专科
外单位人
本单位人
全科医学
助理全科
招录人数(人)
结业人数(人)
终止人数(人)
2014年将结业人数(人)
核定规模
人/年
规模使用率(%)
(3年招录人数/
核定年规模X3)
已招录的学科
个
学科招生率(%)
(3年已有招生学科数/认定学科总数)
未招录的学科
共个
□内科□外科□妇产科□儿科□急诊□神经内科□皮肤科
□眼科□耳鼻喉科□精神科□小儿外科□康复医学科
□麻醉科□医学影像科□医学检验科□病理科
□口腔科□全科医学科□助理全科(可多选)
取得培训合格证
人
培训合格率(%)
(取得合格证人数/参加结业考核的总人数)
取得执业医师资格
人
执业医师资格考试合格率(%)
(取得资格人数/参加执业医师考试总人数)
取得基地管理人员培训合格证人(次)数
人/人次
四、培训学科申请情况
序号
学科名称
基地三年建设情况
自评结果
复评学科或规模增减情况
床位数(张)
年门急诊量(人次)
年出院病人数(人次)
符合条件师资数(人)
核定培训规模(人/年)
3年招录人数(人)
3年规模使用率(%)
已结业人数(人)
在培人数(人)
2014年将结业人数(人)
新增(减)学科
新增(减)规模
申请理由
培训基地
1
内科
2
外科
3
妇产科
4
儿科
5
急诊科
6
神经内科
7
皮肤科
8
眼科
9
耳鼻咽喉科
10
精神科
11
小儿外科
12
康复医学科
13
麻醉科
14
医学影像科
15
医学检验科
16
临床病理科
17
口腔科
18
全科医学
合计
五、申请基地负责人承诺:
保证上述填报的数据真实可靠,提供的证书及相关证明材料真实有效。
将继续严格按照住院医师规范化培训基地建设管理的有关规定,切实做好基地培训各项工作,按要求认真完成各项任务。
申请基地负责人(签名):
年 月 日
六、部门审核意见
申请单位意见:
并承诺:
已对申报内容进行审核,如通过基地复评,保证继续对住院医师规范化培训工作所需的人、财、物及其他支撑条件给予保障。
法定代表人(签字)单位公章
年月日
县(市、区)卫生局审核意见:
负责人(签章)单位公章
年月日
市卫生局(高等医学院校)审核意见:
负责人(签章)单位公章
年月日
省卫生计生委审核意见:
负责人(签章)单位公章
年月日
七、周期复评培训基地工作总结报告编写提纲
(一)培训基地建设与管理情况
包括组织机构、管理制度、教学条件、师资队伍、临床技能培训中心、经费投入、住宿条件等建设,以及学员招录、轮转培训、考核考试等管理情况。
(二)存在问题及对策
总结培训基地的建设与管理经验,查找基地建设和住院医师规范化培训中存在的问题和不足,并提出整改对策。
(三)工作计划
根据培训基地的建设和管理要求,及目前住院医师规范化培训工作中存在的问题和不足,提出今后三年培训基地建设工作计划。
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- 附表 浙江省 住院 医师 规范化 培训基地 周期 复评 申请表
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