公路水运工程质量监督申请书.docx

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公路水运工程质量监督申请书

公路、水运工程质量监督申请书

编号:

公路、水运工程申报质量监督

登记证书

项目名称:

申报单位:

监督部门:

河源市交通建设工程质量监督站

登记日期:

公路、水运工程质量监督申请书

河源市交通建设工程质量监督站:

项目即将申请施工许可，按照《公路工程质量监督规定》（交通部令[2005]第4号）和《广东省公路、水运工程质量监督实施细则》（粤交基[2003]1358号文）的要求，现提供该工程概况和有关资料（见附件），申请办理工程质量监督手续，请予以办理。

附件一:

工程概况表

附件二:

呈报资料汇总表

附件三:

公路建设从业单位工程质量责任登记汇总表

附件四:

公路建设项目法人工程质量责任登记表

附件五:

公路建设项目代理建设管理单位工程质量责任登记表

附件六:

公路建设项目勘察单位工程质量责任登记表

附件七:

公路建设项目设计单位工程质量责任登记表

附件八:

公路建设项目施工单位工程质量责任登记表

附件九:

公路建设项目监理单位工程质量责任登记表

附件十:

公路建设项目试验检测单位工程质量责任登记表

附件十一:

公路建设项目专业分包工程质量责任登记表

申请单位:

（公章）

2010年月日

注:

1.本申请书由工程项目建设单位在申请《开工报告》的同时填写～一式两份送河源市交通工程质量监督站办理监督登记手续。

2.附件二的有关资料为开工证明、初步设计的批复文件、水文地质资料、全套工程设计图纸、施工许可、施工合同副本、监理工作计划、监理实验室的装备和实验室人员清单、监理单位和监理人员的资质说明、施工单位工地实验室装备和人员清单、参加施工的主要技术负责人、质量自检体系和人员名单及其资质情况。

附件一

工程概况表

工程名称

建设依据

工程地点

建设单位

设计单位设计负责人

施工单位技术负责人

监理单位监理负责人

计划开工日期计划竣工日期建设

规模

工程

技术

标准

工程

概况

附件二:

呈报资料汇总表

资料名称文件号备注

施工许可正式开工前递交

立项批文复印件

初设批文如果有即提供复印件

施工图批文

中标通知书复印件

全套施工图纸原件

施工合同副本

监理合同副本

安全、廉政合同副本

附件三:

公路建设从业单位工程质量责任登记汇总表项目名称:

签章:

批准概算（预算）

项目施工许可批准时间

基本工期与起讫时间

情况质量目标

从业单位质量责任人质量责任责任人签字

严格执行《广东省交通建设工程质量责任制和质量名称

事故责任追究制度》，认真履行第一责任人的质量责项目法人法定代表人任，本人工作范围内出现质量问题和事故时，愿意

项目负责人接受责任追究和处罚。

严格执行《广东省交通建设工程质量责任制和质量名称代理建设管理事故责任追究制度》，认真履行第一责任人的质量责法定代表人任，本人工作范围内出现质量问题和事故时，愿意单位（如果有）项目负责人接受责任追究和处罚。

严格执行《广东省交通建设工程质量责任制和质量名称

事故责任追究制度》，认真履行第一责任人的质量责合同段号任，本人工作范围内出现质量问题和事故时，愿意勘察单位

法定代表人接受责任追究和处罚。

项目负责人

严格执行《广东省交通建设工程质量责任制和质量名称

事故责任追究制度》，认真履行第一责任人的质量责合同段号任，本人工作范围内出现质量问题和事故时，愿意设计单位

法定代表人接受责任追究和处罚。

项目负责人

严格执行《广东省交通建设工程质量责任制和质量名称

事故责任追究制度》，认真履行第一责任人的质量责合同段号任，本人工作范围内出现质量问题和事故时，愿意施工单位

法定代表人接受责任追究和处罚。

项目负责人

严格执行《广东省交通建设工程质量责任制和质量名称

事故责任追究制度》，认真履行第一责任人的质量责合同段号任，本人工作范围内出现质量问题和事故时，愿意监理单位

法定代表人接受责任追究和处罚。

项目负责人

严格执行《广东省交通建设工程质量责任制和质量名称

事故责任追究制度》，认真履行第一责任人的质量责试验检测单位法定代表人任，本人工作范围内出现质量问题和事故时，愿意

项目负责人接受责任追究和处罚。

交通主管部门

或质监机构审

核意见签章:

年月日填报人:

年月日注:

本表由项目法人组织统一填报，内容可增加，可另附页。

附件五:

公路建设项目法人工程质量责任登记表项目名称:

签章:

单位名称

质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字

严格执行《广东省交通建设工程质量责任姓名制和质量事故责任追究制度》，认真履行

第一责任人的质量责任，本人工作范围内法定代表

出现质量问题和事故时，愿意接受责任追身份证号究和处罚。

严格执行《广东省交通建设工程质量责任姓名制和质量事故责任追究制度》，认真履行项目主管负直接责任人的质量责任，本人工作范围内责人出现质量问题和事故时，愿意接受责任追身份证号究和处罚。

严格执行《广东省交通建设工程质量责任姓名制和质量事故责任追究制度》，认真履行直接责任人的质量责任，本人工作范围内出现质量问题和事故时，愿意接受责任追身份证号究和处罚。

项目技术总

负责人职称

证书编号

严格执行《广东省交通建设工程质量责任姓名制和质量事故责任追究制度》，认真履行直接责任人的质量责任，本人工作范围内出现质量问题和事故时，愿意接受责任追身份证号究和处罚。

项目部门负

责人职称

证书编号

严格执行《广东省交通建设工程质量责任姓名制和质量事故责任追究制度》，认真履行直接责任人的质量责任，本人工作范围内出现质量问题和事故时，愿意接受责任追身份证号究和处罚。

项目工程师

职称

证书编号

交通主管部

门或质监机

签章:

年月日构审核意见

填报人:

年月日注:

本表由项目法人组织统一填报，内容可增加，可另附页。

附件六:

公路建设项目代理建设管理单位工程质量责任登记表项目名称:

签章:

单位名称

质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字

姓名法定代表身份证号

姓名单位主管负责人身份证号

姓名

身份证号

单位技术总负责人职称

证书编号

姓名

身份证号

项目负责人职称

证书编号

姓名

身份证号

项目技术负责人职称

证书编号

姓名

身份证号

项目部门负责人职称

证书编号

姓名

身份证号

项目工程师职称

证书编号

交通主管部门或质

监机构审核意见

签章:

年月日填报人:

年月日注:

本表由项目法人组织统一填报，内容可增加，可另附页。

附件七:

公路建设项目勘察单位工程质量责任登记表项目名称:

合同段号:

签章:

单位名称承担工作内容资质等级及证书编号

质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字

姓名

法定代表人

身份证号

姓名单位主管负责人身份证号

姓名

身份证号单位技术总负责人职称及证书编号

职业资格及证书编号

姓名

身份证号项目负责人职称及证书编号

职业资格及证书编号

姓名

身份证号

地质勘察负

职称及证书编号责人

职业资格及证书编号

姓名

身份证号测量负责人职称及证书编号

职业资格及证书编号

姓名

身份证号分包责任人

职称及证书编号

项目法人审核意见签字:

签章:

年月日填报人:

年月日注:

本表由勘察单位填报，内容可增加。

如有分包，勘察单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。

附件八:

公路建设项目设计单位工程质量责任登记表项目名称:

合同段号:

签章:

单位名称承担工作内容

资质等级及证书编号

质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字

姓名法定代表人身份证号

姓名单位主管负

责人身份证号

姓名

身份证号单位技术

负责人职称及证书编号

职业资格及证书编号

姓名

身份证号项目负责人职称及证书编号

职业资格及证书编号

姓名

身份证号专业设计

负责人职称及证书编号

职业资格及证书编号

姓名

身份证号设计人员职称及证书编号

职业资格及证书编号

姓名

身份证号复核人员职称及证书编号

职业资格及证书编号

姓名

身份证号审核人员职称及证书编号

职业资格及证书编号

姓名分包责任人身份证号

职称及证书编号

项目法人审核意见签字:

签章:

年月日填报人:

年月日注:

本表由设计单位填报，内容可增加。

如有分包，勘察单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。

附件九:

公路建设项目施工单位工程质量责任登记表

项目名称:

合同段号:

签章:

单位名称承担工作内容资质等级及证书编号

质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字

姓名法定代表人身份证号

姓名单位主管负责人身份证号

姓名身份证号单位技术负责人职称及证书编号

姓名身份证号项目职称及证书编号经理职业资格及证书编号

姓名

身份证号项目副经理职称及证书编号

职业资格及证书编号

姓名

项目技术负责人身份证号

职称及证书编号

姓名

项目部门负责人身份证号

职称及证书编号

姓名

身份证号各专业工程师

职称及证书编号

姓名

身份证号分包责任人

职称及证书编号

姓名

工序负责人身份证号

职称及证书编号

姓名

班组长身份证号

职称及证书编号

监理单位

初审意见签字:

签章:

年月日项目法人

审核意见签字:

签章:

年月日填报人:

年月日

附件十:

公路建设项目监理单位工程质量责任登记表项目名称:

合同段号:

签章:

单位名称承担工作内容资质等级及证书编号

质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定姓名代表人身份证号

单位主管姓名负责人身份证号

姓名总监理身份证号

工程师职称及证书编号

职业资格及证书编号

姓名总监身份证号

代表职称及证书编号

职业资格及证书编号

姓名驻地身份证号

监理工程师职称及证书编号

职业资格及证书编号

姓名副驻地身份证号

监理工程师职称及证书编号

职业资格及证书编号

姓名

身份证号监理组长职称及证书编号

职业资格及证书编号

姓名专业身份证号

监理工程师职称及证书编号

职业资格及证书编号

姓名监理员身份证号

职称及证书编号

项目法人审核意见签字:

签章:

年月日填报人:

年月日注:

本表由监理单位填报和驻地监理按照各自职责分别填报，内容可增加。

附件十一:

公路建设项目试验检测单位工程质量责任登记表

项目名称:

签章:

单位名称承担工作内容

资质等级及证书编号

质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字

姓名

法定代表人

身份证号

姓名单位技术

负责人身份证号

姓名

身份证号

项目负责人

职称及证书编号

职业资格及证书编号

姓名

身份证号项目技术负

责人职称及证书编号

职业资格及证书编号

姓名

身份证号试验检测工

程师职称及证书编号

职业资格及证书编号

姓名

试验员身份证号

职业资格及证书编号

交通主管部

门或质监机

构审核意见签字:

签章:

年月日填报人:

年月日

注:

本表由试验检测单位负责填报，内容可增加，可另附页。

附件十二:

公路建设项目专业分包工程质量责任登记表项目名称:

签章:

单位名称承担工作内容

资质等级及证书编号

质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字

姓名

法定代表人

身份证号

姓名

单位主管负责人

身份证号

姓名

身份证号

单位技术负责人

职称及证书编号

职业资格及证书编号

姓名

身份证号

项目负责人

职称及证书编号

职业资格及证书编号

姓名

身份证号

项目技术负责人

职称及证书编号

职业资格及证书编号

总包单位确认意见

签字:

签章:

年月日

监理单位初审意见

签字:

签章:

年月日

项目法人审核意见

签字:

签章:

年月日填报人:

年月日注:

本表由各专业分包单位分别填报。

填表人为施工分包单位时需监理单位初审。

内容可增加。