北京住院医师规培考试风湿病例.docx
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北京住院医师规培考试风湿病例
病历1患者金某某,女性,47岁。
公务员,北京宣武区欢乐家园25-2-501。
2009年11月18日入院。
患者13年前患者无明显诱因出现双侧手足关节疼痛,未系统治疗,渐出现双膝、双肘、双肩等关节疼痛,晨起后加重,伴晨僵,持续超过1小时,至我院,诊为类风湿性关节炎。
先后于我院、中日友好等多家医院住院治疗,口服中药,消炎镇痛药为主治疗,曾服用甲氨蝶呤片(10mgqw)三年,疗效不佳,6年前出现双手、足关节畸形,膝关节强直,多关节活动受限。
05年5月曾因双手、双肩关节疼痛加重于我院风湿科住院,以中医为主治疗症状减轻后出院。
出院后病情尚稳定。
今年初因受凉后出现发热(39℃),咳嗽、咳痰,关节疼痛加重,伴胸腔积液、心包积液于中日友好医院诊治,诊断为:
1.类风湿性关节炎,2.系统性红斑狼疮?
给予强的松(35mgqd)口服,症状缓解,此后约两周减药半片,目前口服强的松8.75mg,4天前再次出现发热,体温最高达38.9℃,为求系统治疗,遂于今日再入我院。
刻下症见:
全身关节疼痛,以双手近指、掌指、腕、肘、肩等关节疼痛红肿明显,伴发热、咳嗽、咽痒,无畏寒,无咯痰,饮食夜眠可,头发脱落明显,皮肤无光过敏现象,大小便正常。
患者既往否认肝炎,结核等传染病史,无高血压,糖尿病史,无外伤、输血史,03年5月份曾于我院骨科行第一跖趾关节人工关节置换术、第2-5跖骨头切除术、第1-5近趾间关节成形术,03年底于北京市第一人民医院行双膝关节人工关节置换术。
对青霉素、磺胺类药物过敏。
.
体格检查:
T38℃P94次/分R20次/分BP120/80mmHg神志清晰,精神正常,营养稍差,发育良好,扶入病房,自主体位,查体合作。
舌质红,苔黄,脉数。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,浅表淋巴结未及肿大。
双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常分泌物,口唇无紫绀,咽部轻度充血,双侧扁桃体未见肿大。
颈部对称,气管居中,甲状腺无肿大,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
胸廓对称,听诊双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。
心率94次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝、肾区无叩痛,双下肢不肿。
神经系统检查:
生理反射存在,病理反射未引出。
专科查体:
左手第2指呈天鹅颈样畸形,右手第2、3、5指呈天鹅颈样畸形,有第4指呈纽扣花样畸形,腕关节伸约50,屈约250,双肘屈约1000,伸约-300,两侧髋关节屈曲外展、双膝关节屈伸受限,双膝关节伸侧可见一长约10cm手术疤痕,各关节局部无红肿。
脊柱生理屈度可,无压痛、叩击痛。
辅助检查:
2009年5月18日查:
RF92.4IU/ml今日急查血常规示:
WBC4.08×109/LRBC3.75×1012/LHGB101g/LNEU%81.60%LYM%15%
病历2患者文某,女,37岁。
农民,北京顺义潮白村,2009年11月18日入院。
患者5年前产后出现双手掌指关节、近端指间关节、双腕关节、双足跖趾关节疼痛,伴肿胀,就诊于贵阳医学院附属医院,诊为“类风湿关节炎”,予扶他林及中成药治疗,效不显,后患者于私人诊所自服“关节丸”胶囊1年,服药期间,疼痛缓解明显,2年前双足关节渐腓侧偏斜,1年前出现右髋关节疼痛,活动不利,10天前至积水潭医院就诊,诊断为类风湿关节炎,予甲氨喋呤10mgqw、爱诺华10mgqd及迪克,为求系统诊治来我院就诊并收入院。
刻下症见双腕关节、双手掌指关节、近端指间关节、双膝关节、右肘关节、右髋关节疼痛,伴肿,关节喜暖怕冷,遇寒及阴雨天症状加重,腰痛,晨僵,时间0.5-1小时,畏寒怕风,无下颌关节及胸锁关节疼痛,无皮下结节及皮疹,无恶寒发热,无雷诺现象,无胸痛咳嗽,无咳痰咯血,无脱发及光过敏,食纳可,夜寐安,二便调。
否认肝炎结核等传染病史。
否认糖尿病肾病等慢性病史。
否认消化道溃疡史。
否认输血史。
否认牛皮癬。
对磺胺药过敏,否认食物过敏史。
体格检查:
T36.5℃P84次/分R20次/分BP110/60mmHg神清语利,发育正常,营养中等,正力体型,对答切题,跛行,步入病房,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,未见肝掌及蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小形态适中,五官无畸形,睑裂正常,眼睑无浮肿,双瞳孔等大等圆,对光反射存在对称。
耳廓无畸形,无牵拉疼痛,口唇无紫绀,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。
HR84次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾区无叩痛,双下肢轻度指凹性不肿。
生理反射存在,病理反射未引出。
舌淡红,苔薄白,脉沉细。
专科情况:
双腕关节肿,皮温正常,右手掌指关节(Ⅲ)肿大,压痛(+),右肘关节压痛(+)肿,右髋关节外展外旋受限。
辅助检查:
(2009-10-27)双膝关节X片示关节面光滑清晰,间隙正常,周围软组织无肿胀,未见异常。
(2009-11-16)ESR39mm/h,IgG1330mg/dl(723-1685),IgA359mg/dl(69-382),IgM383mg/dl(63-277),C3143mg/dl(85-193),C441.9mg/dl(12-36),RF149IU/ml(0-30),CRP9.77mg/dl(0-0.8),肝肾功示正常,血常规示WBC9.00×109/L、RBC4.35×1012/L、HB127g/L、HCT0.376、NEUT%83.5%、NEUT7.5×109/L、PLT218×109/L。
病历3患者王某某,男,31岁,工人,2009年11月13日入院。
.于15年前无明显诱因出现左膝及腰骶部疼痛,自服消炎镇痛药(具体不详)后症状缓解,后双膝,双髋,腰骶部反复疼痛,伴有晨僵,并时有颈部僵硬感。
于01年于当地医院住院2月,予芬必得1#potid消炎止痛;甲氨喋呤调节免疫(具体用量不详);并配合输液治疗(具体不详),症状缓解出院。
出院后未系统治疗,自行间断服用芬必得及强的松1个月。
05年5月至北京北亚医院查ESR:
46mm/h,HLA-B27(+),骨盆平片示:
骶髂关节间隙模糊不清,部分关节融合;腰椎正侧位示:
AS中晚期改变,诊为“AS”。
4天前患者骶髂关节、右髋、右腹股沟疼痛加重,晨僵明显,约20分钟,活动后减轻,休息后加重。
右髋及右膝活动受限。
为求系统中医治疗至我病区住院治疗。
刻下:
腰背部、骶部僵硬疼痛,双侧骶髂关节、双侧腹股沟处及右膝疼痛,并伴有活动受限,阴雨天疼痛加重。
夜间翻身困难,畏风寒。
颈部疼痛不甚,活动受限。
无口腔溃疡,无足跟痛,无反复低热盗汗,纳眠可,二便调。
否认既往肝炎结核等传染病史,否认高血压,糖尿病等慢性病史,否认手术史。
否认“虹膜睫状体炎”病史。
否认药物及食物过敏史。
体格检查:
T36.9℃P85次/分R19次/分BP135/90mmHg。
神清语利,发育正常,营养良好,正力体型,面色正常,表情自然,对答切题,右下肢被动屈曲、外展位,行走困难,由轮椅推入病房,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,未见肝掌及蜘蛛痣,右上肢可见烧伤瘢痕,遍布整个右前臂及右掌心掌背,全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小形态适中,五官无畸形,睑裂正常,眼睑无浮肿,双瞳孔等大等圆,对光放射对称存在。
耳廓无畸形,无牵拉疼痛,口唇无紫绀,咽部颜色正常,扁桃体无肿大。
颈部僵硬,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。
HR80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝区、脾区、双肾区无叩痛,双下肢不肿。
生理反射存在,病理反射未引出。
舌淡胖边有齿痕,苔白腻,脉弦。
专科情况:
颈椎、腰椎生理曲度消失,右髋关节呈屈曲40。
外展10。
畸形。
双侧骶髂关节处压痛,左侧4字试验阳性,左侧直腿抬高试验阴性,双侧髋关节运动受限,左侧以旋转受限为主,右侧旋转,内收外展,屈伸均明显受限。
右膝关节屈曲受限,左膝活动可。
骨盆挤压分离试验阳性,枕墙距5.5cm;指地距38cm;胸廓活动度1.5cm。
颈椎背伸明显受限,左右旋转45。
,左右侧弯20。
,腰椎活动各个方向均明显受限。
辅助检查:
骨盆平片(20009-5-13)示:
骶髂关节间隙模糊不清,部分关节融合;腰椎正侧位片(20009-11-13)示:
AS中晚期改变;血常规(2009-11-13):
WBC7.3×109/L,N%66%,L%29.6%;尿常规(2009-11-13):
RBC0-1/HP;免疫指标(2009-11-13):
ASO(2+),RF(-),ESR46mm/h;C31.4g/L,C40.4g/L;CRP(+);HLA-B27(+);IgA14.3g/L,IgG2.1g/L,IgM0.9g/L。
病历4患者桂某某,女,54岁,退休,9年前开始双手近端指间关节、掌指关节肿胀、疼痛,伴晨僵约1小时,渐累及双腕、双足关节,查RF>90IU/L,2年前开始双手小关节肿痛加重,双膝关节肿痛,以左侧为甚,予羟氯喹、爱若华、柳氮磺吡啶及关节腔注射得宝松、施沛特治疗,症状改善。
1周前开始,各关节肿痛加重,2009年11月13日入院。
刻下症:
各关节肿痛,夜间疼痛加重,时有低热,关节局部发热,乏力,怕冷,胃脘不适,纳眠可,小便调,大便偏干。
1989年曾患甲状腺功能亢进症,1999年患慢性贫血,颈椎病病史3年,骨质疏松病史3年,否认冠心病、糖尿病病史;否认肝炎、结核等传染病史;否认食物及药物过敏史。
体格检查:
T36.0℃P78次/分R20次/分BP145/60mmHg神志清楚,精神正常,发育正常,营养良好,负力体型,步入病房,查体合作。
舌质暗红,苔少,边薄黄腻,脉细滑。
胸廓对称,双肺呼吸音清,未及干湿啰音。
心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。
腹软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未及,肝区、脾区、双肾区无叩痛。
双下肢不肿。
专科情况:
颈椎活动度受限,颈椎旁肌压痛(+),双手多个近端指间关节、掌指关节肿胀、压痛(+),双腕关节肿胀、压痛(+),右腕关节活动度受限,背伸30°,双侧膝关节轻度肿胀,髌下囊压痛,双侧髌骨研磨试验(+),双膝浮髌征(-),双侧足趾压痛,双手握力:
左5mmHg,右5mmHg。
病历5患者王某某,女,39岁,公务员,2009年11月13日入院。
1994年患者无明显诱因出现四肢多关节游走性疼痛,1995年四肢多关节疼痛加重,伴有发热、皮疹,双手指间关节、腕关节肿胀,曾就诊于301医院,经检查诊断为“RA”并收入院治疗,予以环磷酰胺、甲氨喋呤、瑞德,扶他林等药治疗好转出院。
出院后因疗效不显自行停用甲氨喋呤、瑞德等药,改用蚂蚁类风湿灵(具体药物组成不详)内服治疗2年余,规律服药期间,病情控制尚可。
2006年再次因四肢多关节疼痛加重伴有发热,遂到中日友好医院住院治疗,住院期间予以中药汤剂、帕夫林、来氟米特及强的松(3#poqd)等药物综合治疗后好转出院,出院后常规服用强的松,并逐渐减量,现在强的松服用2#poqd。
近十余天由于四肢多关节疼痛加重,遂来我院就诊,并收入院治疗。
现症见:
双手多指间关节、双膝关节肿痛,余四肢关节僵硬不适,时有疼痛,发热,无恶寒,晨僵,持续4小时左右,皮肤瘙痒不适,咽部痰多,口干,周身乏力,无咽痛,无明显怕风怕冷,无雷诺现象,无口腔溃疡,无光过敏现象,脱发不明显,纳尚可,寐欠佳,二便尚调。
既往史:
1969年曾患有缺铁性贫血,经治疗半年后痊愈;高血压病史2年,最高150/90mmHg,偶尔服用降压药(具体不详);否认冠心病、糖尿病病史,否认肝炎、结核等传染病病史,否认外伤、手术史。
十天前因发热,于当地诊所静点氨苄青霉素后,周身出现皮疹、皮肤瘙痒不适。
有血塞通、氨苄青霉素过敏史。
体格检查:
T37.6℃P80次/分R19次/分BP150/90mmHg青年女性,神清语利,发育正常,营养中等,面色正常,表情自然,对答切题,自动体位,搀扶入病房,查体合作。
舌暗红,苔薄黄腻,脉弦细滑,尺脉弱。
颈胸部、双下肢及臀部散在红色米粒大小皮疹,未见肝掌及蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小形态适中,五官无畸形,睑裂正常,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射对称存在。
耳廓无畸形,无牵拉疼痛,口唇无紫绀,咽部无充血,双扁桃体无肿大。
颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。
HR80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软,肝脾肋下未触及,腹部无压痛及反跳痛,双肾区无叩痛,双下肢无肿胀。
生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况:
双手诸指间关节呈梭形肿胀,压痛,双侧肘关节伸展稍受限,双膝关节内侧肿胀,浮髌征(-),局部皮温偏高,双膝关节屈伸受限,活动度,800~1750,双髋关节活动明显受限,右肩关节抬举轻度受限,双足大趾呈外翻畸形,余关节活动自如。
双手握力:
左60mmHg,右50mmHg。
辅助检查:
(2009-11-11)RF+CRP+免疫球蛋白:
RF4.5IU/LCRP128.10mg/L,IgG15.7g/L,余正常;ESR:
51mm/h。
病历6
患者李某某,女性,35岁,于2009年4月7日12点10分由门诊收入院。
患者4月前无明显诱因出现间歇性发热,最高体温39.6℃,伴有四肢肌肉、关节疼痛,在当地医院就诊,经检查诊断为“成人still病”,并收入院治疗2周好转出院。
出院后坚持服用甲氨喋呤po10mg1/W,强的松60mgpoqd,体温正常,病情尚平稳。
当强的松用量减至10mgpoqd,患者病情复发,出现间歇性高热,伴有四肢肌肉关节疼痛。
遂来我院就诊并收入院治疗。
刻下症见:
间歇性发热,体温波动在36.2℃~38.9℃,随发热出现颈、胸部皮疹,热退疹消,伴有四肢肌肉、关节疼痛,口苦口干,纳差,时有胃脘部疼痛,体倦乏力,小便黄赤量偏少,大便偏干,每1~2日一行。
既往病史:
否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病病史,否认肝炎、结核等传染病史,有痔疮(混合痔)病史10余年,否认药物、食物过敏史。
查体:
T38.8℃,P108次/分,R27次/分,BP110/80mmHg。
神清语利,精神可,发育正常,营养一般,超力体形,自主体位,查体合作,步入病房。
舌质暗红,苔薄白腻,脉滑细数。
颈胸部及背部散布红色丘疹、压之退色,粘膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,耳鼻口通畅,无特殊分泌物,口唇无发绀,咽部稍充血,双侧扁桃体无肿大。
颈软,气管居中,甲状腺无肿大。
胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。
心率108次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肝区、双肾区无叩痛。
莫菲氏征(-),麦氏点压痛(-)。
双下肢未见指凹性水肿。
生理反射存在,病理征未引出。
专科情况:
颈腰椎活动自如,四肢关节无肿胀但压痛明显,双侧“4”字试验(—),双侧直腿抬高试验(-),双侧浮髌征(-)。
辅助检查:
(2009-4-7我院门诊查)血常规:
WBC17.82×109/L,LYM2.3×109/L,LYM%12.9%,NEUT14.85×109/LNEUT%83.3%PLT335.00×109/L;类风湿因子4.5IU/ML,ASO58.90IU/ML,ESR46mm/h。
肝肾功示:
除ALT42.20U/L升高外,余正常,便常规与尿常规均正常。
病历7
患者段某,男,21岁,于2009年4月27日由门诊收入院。
患者于1996年无明显原因出现双膝关节肿胀疼痛,伴发热,在当地医院就诊,经检查拟诊为“强直性脊柱炎”,予以输液、口服中药(具体用药不祥)治疗后症状缓解。
1999年开始出现双髋部疼痛,以左侧为甚,关节活动受限,又至河南风湿病医院就诊,查HLA-B27(+),经口服该院自制药(具体用药不祥)后症状缓解。
于两年前开始出现腰背部僵硬疼痛,晨起后明显,夜间翻身困难,曾来我院风湿科就诊并收院治疗28天,病情好转后出院,出院后间断服中西药治疗。
10天前无明显诱因出现低热,伴有右侧肩关节疼痛、右侧膝关节肿胀痛。
为求中医系统治疗,于今日来我院就诊并收入我病区。
刻下症见:
腰背部僵硬疼痛,晨起时明显,夜间翻身困难,伴有右侧肩关节疼痛,右侧髋部隐痛不适,两侧膝关节肿胀痛,腰膝酸软,右侧为甚,无畏寒怕冷,纳寐可,二便调。
发病以来无球结膜充血,无口腔溃疡。
.否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术、外伤史,有青霉素过敏史。
否认遗传性疾病家族史。
体格检查:
T37.6℃,P100次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。
神志语利,精神正常,发育良好,营养良好,正力体型,自主体位,步入病房,查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。
舌质暗红,苔薄白腻,脉弦细滑,尺脉弱。
双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
鼻中隔无偏曲,耳鼻口未见异常分泌物,口唇无紫绀。
咽部粘膜稍充血,双扁桃体无肿大。
气管居中,甲状腺未触及肿大,未闻及血管杂音。
胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。
心率86次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未触及,肝区、脾区、双肾区无叩击痛。
双下肢无水肿。
生理反射存在,病理反射未引出。
专科检查:
颈椎活动度可,腰椎活动受限,指地距23cm,枕墙距5cm,胸廓活动度5cm。
Schober试验(+),左侧“4”字征(+),右侧“4”字征(-),骨盆挤压、分离试验(-),两侧直腿抬高试验(-),两侧髋关节外展、内收及后伸无明显受限。
辅助检查:
骶髂关节CT示:
符合强直性脊柱炎改变。
病历8
患者刘某某,女,56岁于2005年7月13日由门诊收入院。
患者2004年冬出现右手指间关节胀感,右膝关节疼痛,未予治疗。
今年3月出现右手第一近端指间关节肿胀,疼痛不显,至当地医院查RF、ASO、UA正常,未确诊,口服消炎止痛药,效果不显。
后至沧州地区中心医院,诊断为“RA”,治疗约20天,症状不缓解。
先后至天津骨科医院静点骨肽、口服普威、风痛宁胶囊及中药汤剂治疗。
同时患者于2005年4月起自服河南某地外购药(成分不详)。
入院5天前自停此药后症状加重。
现为求中医系统治疗至我院,收入我病区。
入院时见:
全身多关节疼痛,以双手指间关节、双膝关节为重。
晨僵可持续至午后。
伴有双下肢沉重无力,咽痛,口苦口粘,无发热,无口眼干燥,无结膜炎,食纳可,夜寐安,小便黄,大便粘滞不爽。
既往体建。
否认肝炎结核等传染病史。
否认糖尿病肾病等慢性病史。
否认药物及食物过敏史。
否认外伤史。
体格检查:
T37.3℃,P85次/分,R14次/分,BP120/70mmHg。
神清语利,发育正常,营养中等,面色正常,表情自然,对答切题,自动体位,步入病房,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,未见肝掌及蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及肿大。
舌质红,苔黄腻,脉弦细滑。
头颅大小形态适中,五官无畸形,睑裂正常,眼睑无浮肿,双瞳孔等大等圆,对光放射正常存在。
耳廓无畸形,无牵拉疼痛,口唇无紫绀,咽部色红,扁桃体无肿大。
颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。
HR85次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾区无叩痛,双下肢不肿。
神经系统检查:
生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况:
双腕关节活动度可,压痛阳性。
左手第一、第二远端指间关节、掌指关节压痛,关节局部皮色暗,局部皮温高。
右手第一至第五指近端指间关节、第二至第四指远端指间关节、第一及第三指掌指关节压痛,关节局部皮色暗,局部皮温高。
骨盆挤压分离试验(—),双膝关节浮髌(—)、屈伸时可及骨摩擦音。
双肩活动度可。
双踝关节外侧肿,局部皮温高,关节活动度可。
握力:
左20mmHg、右15mmHg。
辅助检查:
双手x线片示:
符合类风湿关节炎改变。
病历9
患者孙某某,女性,66岁。
于2008年7月21日由门诊以“干燥综合征”收入院。
患者2003年出现口眼干燥,进食硬物需用水送下,协和医院经检查确诊为“干燥综合征”,给予雷公藤多甙片、白芍总苷胶囊等药口服治疗,后因出现肝功异常而停服。
之后未系统治疗,症状无明显缓解。
现患者为求中医系统诊治至我科门诊,收入我病区。
刻下见:
口干舌燥,时欲饮水,进食硬物需用水送下,目睛干涩。
伴有心慌气短,体倦乏力。
患者无发热,无关节肿痛,无皮肤干燥。
纳差,寐可,二便调。
既往否认冠心病、糖尿病、肾病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认家族病史。
否认药物食物过敏史。
体格检查:
T36.3℃,P88次/分,R19次/分,BP125/80mmHg神清语利,发育正常,营养中等,面色正常,表情自然,对答切题,自动体位,步入病房,查体合作。
舌质暗红,舌边有瘀斑,苔薄黄乏津,脉弦细涩。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小形态适中,五官无畸形,睑裂正常,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光放射存在对称。
耳廓无畸形,无牵拉疼痛,口唇无紫绀,咽部充血,扁桃体无肿大。
颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。
HR88次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,脾区轻度叩痛,肝区、双肾区无叩痛,双下肢无水肿。
神经系统检查:
生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况:
口腔可见多个义齿。
双膝关节无肿胀,双侧浮髌试验阴性,双膝关节活动度正常,屈伸时可触及骨摩擦感。
握力:
左90mmHg、右75mmHg。
辅助检查:
(2003-10协和医院)抗ENA抗体谱阴性;RF398.0u/ml;唾液分析:
流率0,IgA29u/ml(<14),B2微球蛋白0.7ug/ml;总补体61.5u/ml;ANA、抗ds-DNA、抗着丝点抗体均阴性。
唇腺活检:
少许小涎腺组织,腺泡未见萎缩,导管轻度扩张,导管周围可见灶性淋巴细胞、浆细胞浸润。
(2008-6濮阳油田总医院)高敏C反应蛋白27.85mg/dl,RF220.8u/ml,ESR100mm/h,IgG27.08g/l。
(2008-7濮阳油田总医院)胸部CT:
1.双侧胸膜增厚粘连、多发钙化;2.双肺下叶部分纤维灶。
病历10
患者衣某某,男性,46岁。
主因“腰骶部及双髋关节僵硬疼痛3个月”于2009年4月17日由门诊收入院。
患者3个月前无明显诱因出现腰骶部及双髋关节明显疼痛,僵硬明显,活动后减轻,休息后加重,夜间翻身困难,难以入睡,至当地医院化验后未予确诊,后至第四军医大学西京医院化验检查后诊为“强直性脊柱炎”,给予安痛舒贴外用,依托度酸、安络痛口服,效果不显。
近一周时有发热,今至我院住院以寻求系统诊治。
刻下见:
腰骶部及双髋关节明显疼痛僵硬不适,活动后略有减轻,休息后明显加重,夜间翻身困难,难以入睡,腰部及双髋关节活动明显受限。
伴有口苦口粘,时有疲乏无力感,纳可,眠差,二便调。
既往:
患银屑病20余年,否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认结核、肝炎等传染病病史,否认眼球发红、足跟疼痛史。
否认药物及食物过敏史。
体格检查:
T36.7℃,P90次/分,R19次/分,BP125/75mmHg神清语利,精神正常,发育正常,营养良好,正力体型,缓步入病房,查体合作。
舌质暗红,苔薄黄腻,脉弦细滑,尺脉弱。
头皮、躯干及四肢可见大片皮损区,脱屑明显,全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未及肿大。
双瞳孔正大等圆,对光发射存在。
耳鼻口未见异常分泌物,口唇无紫绀。
咽部充血,双侧扁桃体无肿大。
颈软,无抵抗。
气管居中,甲状腺不大。
胸廓对称,双肺呼吸音清,未及干湿啰音。
心率90次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。
腹软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未及,肝区、脾区、双肾区无叩痛。
双下肢不肿。
专科情况:
颈椎生理曲度存在,运动正常;腰椎生理曲度消失,屈0°、伸0°、左侧弯0°、右侧
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