慢加急性肝衰竭.docx

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慢加急性肝衰竭

慢加急性肝衰竭护理

一、护理评估

（一）一般资料及病史摘要

冯达春，男，50岁于2017-08-1616:

09入院，入院诊断：

1、慢加急性肝衰竭2、酒精性肝硬化失代偿合并原发性腹膜炎3、病毒性肝炎乙型肝炎肝硬化4、胆囊结石5、胰头囊性占位原因待查6、双侧颈部包块原因待查。

入院原因：

反复乏力、腹胀、皮肤黄染伴双下肢水肿1+年，再发加重4天。

1+年前，患者无明显诱因出现全身乏力、食欲下降，由病前150-200g/餐降至约100g/餐，腹部饱胀不适，伴皮肤巩膜黄染、双下肢水肿，无畏寒、发热，无反酸、嗳气、呃逆、厌油，无腹痛、腹泻、柏油样便等症状。

患者遂于当地医院住院治疗，经检查考虑酒精性肝硬化，予以保肝、利尿等对症治疗。

经治疗，患者上述症状缓解后出院。

此后患者上述症状反复，多次于当地医院门诊就诊，予以保肝、利尿等治疗，经治疗上述症状稍有缓解。

4天前，患者无明显诱因出现全身乏力、腹胀症状明显加重，无反酸、嗳气、呃逆、厌油，无腹痛、腹泻、柏油样便等症状。

自行服用保肝、利尿药物（具体不详）后，上述症状无明显缓解。

1天前，患者遂于龙泉驿中医院住院治疗。

入院查肝功：

ALT27U/L，AST73U/L，ALP159U/L，GGT27U/L，TBIL306.5umol/L，IBIL184.umol/L，DBIL121.8umol/L，TBA236.1umol/L。

血常规：

WBC6.57*109/L，HB80g/L，PLT31*109/L。

诊断为“酒精性肝硬化”，予以保肝、利尿等治疗。

患者自觉症状无明显缓解，为求进一步诊疗，由龙泉驿中医院转院至我院，以“酒精性肝硬化失代偿期”收治入院。

既往史：

无。

过敏史：

无。

个人史：

有长期大量饮酒史。

患者自发病以来，精神、食欲差，睡眠欠佳，大小便正常，体重较前无明显变化。

（二）体格检查及实验室辅助检查

T：

36.4℃P：

81次/分R：

20次/分BP：

121/68次/分。

查体：

发育正常,营养中等，体型适中，自主体位，正常步态，慢性病容，表情自如，神志清楚，查体合作。

皮肤巩膜轻度黄染。

腹膨隆，全腹散在压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脏肋下、剑下未扪及，脾脏肋下未触及，肝区叩痛阳性，移动性浊音阳性，双下肢无水肿，扑击征阴性。

头颅大小正常，左侧乳突后方可见大小约5*4cm的包块，皮温正常，质硬，无红肿、破溃，未扪及波动感。

耳廓畸形，双侧乳突无压痛。

左侧颈部可见大小约3*6cm的包块，皮肤完整，皮温正常，质韧，无红肿、破溃，未扪及波动感。

右侧颈部可见大小约1*2cm的包块，皮肤完整，皮温正常，质韧，无红肿、破溃，未扪及波动感。

锁骨上窝处可见大小约5*5cm的包块，皮肤完整，皮温正常，质硬，无红肿、破溃，未扪及波动感。

实验室结果：

四川省人民医院：

2017-06-20乙肝标志物：

HbsAb>610mIU/ml，HBeAb0.49PEIU/ml，HBcAb7.6PEIU/ml。

2017-06-22腹部增强CT：

1.肝硬化、门脉高压伴侧枝循环开放，腹水。

2.胆囊壁增厚，胆囊内可见大小约2.0cm的结石。

3.胰头沟突部可见大小约2.8cm囊性密度性。

龙泉驿中医院：

2017-08-16肝功：

ALT27U/L，AST73U/L，ALP159U/L，GGT27U/L，TBIL306.5umol/L，IBIL184.umol/L，DBIL121.8umol/L，TBA236.1umol/L。

血常规：

WBC6.57*109/L，HB80g/L，PLT31*109/L。

二、护理诊断

（一）体液过多：

与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留有关。

（二）营养失调:

低于机体需要量与肝功能下降引起的食欲减退消化吸收障碍有关。

（三）皮肤完整性受损:

与营养不良、水肿、皮肤干燥、长期卧床有关。

（四）焦虑：

与病情迁延不愈有关。

（五）潜在并发症：

肝性脑病。

（六）潜在并发症：

上消化道出血。

（七）有感染的危险：

与机体抵抗力下降、置管有关。

（八）活动无耐力:

与疾病有关。

（九）知识缺乏：

与疾病信息来源受限有关。

三、护理计划：

（一）体液过多：

与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留有关。

护理目标：

患者腹水、水肿减轻或消失尿量增多。

护理措施：

（1）体位：

平卧位有利于增加肝肾血流量，改善肝细胞营养，提高肾小球滤过滤，故应多卧床休息。

抬高下肢，以减轻水肿。

（2）避免腹内压骤增：

腹水增多时，避免引起腹内压突然增高的因素，如用力排便，咳嗽，打喷嚏等。

（3）限制钠水摄入。

（4）用药护理：

使用利尿剂时注意维持水电解质和酸碱平衡，速度不宜过快，每天体重减轻不超过0.5kg.

3.效果评价

半个月后，基本达到预期目标，仍需继续观察。

（二）营养失调:

低于机体需要量与肝功能下降引起的食欲减退消化吸收障碍有关。

护理目标：

机体获得足够热量，水电解质和各种营养物质，营养状态改善。

护理措施：

1.饮食护理：

以高热量，高蛋白，高维生素，易消化的食物为原则，严禁饮酒，适当摄入脂肪，根据病情及时调整。

①蛋白质：

血氨升高时限制或禁食蛋白质，待病情好转后逐渐增加摄入量，应以植物蛋白为主。

②维生素：

吃西红柿等富含维生素的食物。

③限制钠和水的摄入：

应限制钠（食盐1.5~2.0g∕d）和水（每天1000ml左右）。

④避免损伤曲张静脉：

食软食，禁食时细嚼慢咽，避免进食粗糙食物，以免损伤曲张的静脉导致出血。

（2）营养支持:

必要时遵医嘱静脉复方氨基酸，白蛋白等营养液。

（3）营养监测：

每天评估进食及营养状况，出入量，体重，腹围及其他实验室检测指标。

3.效果评价

半个月后，评估病人的营养情况，得到好转，达到预期目标。

（三）皮肤完整性受损:

与营养不良、水肿、皮肤干燥、长期卧床有关。

1.预期目标

皮肤完整无压疮发生。

2.护理措施

（1）加强营养，给予高蛋白，易消化的食物。

（2）保持床褥柔软、平整、干燥，保持皮肤清洁，衣服质地柔软宽松。

（3）协助患者更换体位，经常按摩骨窿突处，如足踝，足跟，骶尾部以促进局部血液循环。

（4）定期观察水肿部位皮肤的变化，有无发红，发现异常情况应积极采取相应措施。

3.效果评价

2017年9月3日,病员未发生破损、压疮，达预期目标，仍需要继续观察。

（四）焦虑：

与病情迁延不愈有关。

1.预期目标

病人主诉焦虑感减轻或消除；病人心情舒畅，积极配合进行各项相关检查和治疗、护理。

2.护理措施

（1）主动与病人交流，告之病情进展，增强其信心，鼓励其倾诉。

（2）评估病人的情绪。

（3）争取家属的支持和配合，关心体贴患者，使其鼓起对生活的信心。

（4）运用娴熟的护理技术和精湛的医术，使患者信任并配合治疗。

（5）最大限度的使病人舒适。

3.效果评价

2017年9月1日10：

00病员积极配合治疗，达预期目标。

（五）潜在并发症：

肝性脑病。

1.预期目标

病人的意识逐渐恢复，生命体征平稳，无受伤、误吸发生。

家属学会观察病人的思维、性格、行为及睡眠等方面的改变。

2.护理措施

一、卧床休息：

有腹水时协助半卧位，下肢水肿严重时，协助患者抬高下肢，以利水肿消退。

注意患者安全，防止因乏力或腹水量多而导致摔伤、碰伤。

二、饮食护理：

对无腹水及食管静脉曲张的肝功能代偿期的患者、可采用高热量、高蛋白、高维生素，易消化的普通饮食、或软饭避免刺激调味品及油腻食物。

每日4～5餐有利于提高营养摄入量。

对于食管静脉曲张的患者宜高热量、高蛋白、高维生素饮食或渣软饭。

避免粗糙坚硬、带刺带骨的食物。

以蒸、煮、炖等烹调方式为好；胶水患者应用低盐饮食。

一般2～3g/d，食盐酱油10～15t/d，严禁饮酒。

对肝能动显著减退或者肝性脑病先兆者应严格限制蛋白质食物摄入。

三、皮肤护理：

保持床单清洁平整无渣屑。

注意皮肤护理，预防压疮。

冲洗会阴、观察有无会阴部水肿，易患者若有阴书水肿、可用吊带将阴书托起，以免与双腿磨擦损伤局部皮肤。

四、卫生宣教：

对有黄疸及皮肤瘙痒的患者，应注意个人卫生，勤洗澡，勤换内衣。

经常用湿水擦洗全身、不要搔抓及使用医学教.育网搜集整理碱性肥皂，以免抓破感染和碱性肥皂进一步刺激皮肤。

五、出入量观察：

认真记录患者24小时出入量。

应用利尿剂者尤其要注意用药后的反应（尿量及血电解质变化）。

六、严格遵医嘱用药：

肝硬化患者应严格遵医嘱用药。

将药物对肝脏的影响减到最少量。

有食管～胃底静脉曲张者，应将服药研碎服，以防划破曲张变薄的静脉。

肝功能不全或有肝昏迷前期症状出现时，不能随意使用镇静药，麻醉药及四环素类药。

七、注意隔离治疗：

乙型肝炎后肝硬化患者若同时处于肝炎活动期（乙肝表抗原、E抗原、核心抗体阳性者）则应实施隔离措施。

八、密切观察患者神志及一般状况，监测生命体征及血、尿、便常规、血电解质，肝肾功能等指标的变化。

九、若患者出现神志恍惚、烦燥不安、昏迷症状，应按照肝性脑病护理常规处理。

十、若患者出现呕血、便血或大便、呕吐物潜血阳性应按照消化道出血护理常规处理。

3.效果评价

2017年9月10日，病员生命体征平稳，未发生肝性脑病，达预期目标。

（六）潜在并发症：

上消化道出血。

1.预期目标

病人和家属了解上消化道出血，学会早期识别出血征象及应急措施。

2.护理措施

1.严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、尿量、皮肤等变化。

2.严密观察大便和呕吐物的颜色、性状和量。

3.快速建立静脉通路，配合医生进行输液和输血等抢救措施。

4.大出血绝对卧床休息，若出现呕吐、呕血时，头偏向一侧，防止窒息或误吸，保持呼吸道通畅给予吸氧。

5.给患者心理支持，大出血时陪伴患者，及时清除血迹污物，减少患者的恐惧心理。

（七）有感染的危险

1.预期目标

病员住院期间无感染的症状和体征，表现为体温、脉搏、呼吸及血象表现及其它感染征象。

2.护理措施

（1）监测病员化验结果。

（2）做好病员卫生，加强口腔、皮肤护理。

（3）各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。

（4）给病员提供足够的营养、水分和维生素。

（5）观察患儿生命体征。

（6）予病员接触隔离护理常规。

3.效果评价

2017年9月14日病员转科，无感染症状和体征，达预期目标。

（九）活动无耐力：

与肝功减退、大量腹水引起有关。

1.预期目标

病人活动耐力提高；病人能完成日常生活料理，如饮食、洗漱、排便等。

2.护理措施

1.嘱病人多卧床休息，保持充足睡眠和休息。

2.协助病人日常基本生活。

3.与病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力

4.确保患者能随手触到呼吸器，床两边拉起床栏防跌倒。

（收）——（放）（去）——（来、回）死——（活）（答）——（问）3.效果评价

十分＝特别＝非常＝格外主意＝方法＝办法＝点子2017年9月5日能完成简单的生活自理。

（九）知识缺乏：

与疾病信息来源受限有关。

7、字的结构分析笔画笔顺填空。

1.预期目标

病员及家属能说出肝病的症状，知晓肝病传播途径及消毒隔离方面知识。

丁冬说话朋友你们红花绿草爷爷知道全家父母父亲2.护理措施

（1）向病员及家属进行健康方面知识宣教。

我们（爱）北京。

我们（爱）五星红旗。

（2）向病员及家属进行院感、手卫生方面知识宣教。

丁冬说话朋友你们红花绿草爷爷知道全家父母父亲（3）向病员及家属进行肝病疾病的基本知识宣教。

（7）我画了个（四）个太阳：

（绿绿的）太阳挂在夏天的天空，金黄的太阳送给（秋天），（红红的）太阳（照亮）冬天，（春天的）太阳是彩色，（因为）春天是个多彩的季节。

3.效果评价

火红火红的太阳（花儿）金黄金黄的落叶（麦田、稻田、油菜花）2017年9月5日家属对肝病疾病的相关知识基本掌握。

（八）活动无耐力：

与肝功减退