护理记录书写注意事项及样例.docx
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护理记录书写注意事项及样例
护理记录书写注意事项及样例之勘阻及广创作
时间:
二O二一年七月二十九日
护理文书书写对象:
凡是诊断尚未明确的病人(如:
腹痛查因)、高热病人(如:
高热抽搐)、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内前程的病人、中毒病人、中重度输液反应等.
护理文书书写要求:
一般病人每小时记录“巡视病人”一次,生命体征正常的每四小时记录一次生命体征,如有病情变动随时记录,危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征,有病情变动或特殊情况随时记录.
护理记录使用24小时制,具体按新的护理文书书写要求执行,吸氧病人请注明吸氧方式(鼻导管、面罩等)、吸氧流量及单元,退热药、止痛药等用后要记录效果.
何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间,重症病人应有生命体征,(TPRBPSO2)如08:
00TPRBPSO2,护送患者行x线拍片或B超级检查,08:
30TPRBPSO2,患者返回抢救室,如生命体征异常或检查科室陈说危极值,应及时向医生汇报,同时在护理记录内记录“汇报医生,嘱„„”
护理文书书写遇房颤病人时,需同时记录P、HR,经处置后是否转律(包括另外心律失常病人)都要交待处置后心律情况.
头部外伤病人:
观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征.
脑血管意外、脑梗病人:
记录神志、瞳孔、面部脸色、临床暗示、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征.
肌力及肌张力的区别:
肌力是指肌肉收缩的力量,是人的机体或机体的某一部份肌肉工作(收缩或舒展)时克服内外阻力的能力.
肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力.肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础,并暗示为多种形式.说的通俗点,肌张力高的时候肢体发僵,很紧,甚至肢体像一根棍.肌张力低的时候,肢体很松,你会觉得检查的时候没有任何抵当.
肌力的分级:
0级肌肉完全麻痹,触诊肌肉完全无收缩力
Ⅰ级肌肉有主动收缩力,但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】
Ⅱ级可以带动关节水平活动,但不能对立地心引力【肢体能在床上平行移动】
Ⅲ级能对立地心引力做主动关节活动,但不能对立阻力肢体可以克服地心吸收力,能抬离床面Ⅳ级能对立较年夜的阻力,但比正常者弱【肢体能做对立外界阻力的运动】Ⅴ级正常肌力【肌力正常,运动自如】
留观病人八知道:
①姓名②诊断③主要病情(症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄)④心理状况⑤治疗(手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项)⑥饮食⑦护理办法(护理要点、观察要点、康复要点)⑧潜在危险及预防办法
洗胃:
洗胃的病人请记录何时开始洗胃,何时结束洗胃,如:
08:
00遵医嘱给予洗胃,08:
30
洗胃结束,洗胃过程顺利,共用温开水ml+生理盐水ml洗胃,洗出什么颜色的液体ml+廓清液体ml,有无气味,08:
35遵医嘱予什么由胃管内注入,08:
37遵医嘱予拔胃管.
急性脑血管意外:
主诉:
左侧肢体乏力17小时,患者神志清楚(神清),痛苦面容,面色红润,双侧瞳孔等年夜等圆,直径3mm,对光反射灵敏,口角歪斜,伸舌左偏,左侧肢体乏力Ⅲ级,四肢肌张力正常,既往有高血压病史,诉头昏,立即双侧予鼻导管给氧,5升/分,建立静脉通道,心电监护等处置.
外伤:
(前额部伤害)主诉:
车祸伤及头部伴疼痛流血10分钟,患者神志不清,呼之不应,双侧瞳孔等年夜等圆,直径2mm,对光反射存在,前额有一长约8cm的不规则伤口,有活动性出血,呼出气味可闻及酒精味,立即予伤口包扎止血,双侧予鼻导管吸氧3升/分,建立静脉通道.
颅脑外伤:
主诉:
骑摩托车摔伤头部伴流血(量不祥)约30分钟,患者神志清楚,右侧瞳孔直径3mm,对光反射灵敏,左侧因受伤无法观察瞳孔,左前额处可见皮肤裂伤3×3×8cm3,,伴流血不止,左上眼睑裂伤少许,后枕部可见皮肤裂伤少许,(因太少无法丈量)立即予包扎止血,建立静脉通道.
慢性肺源性心脏病:
主诉:
反复咳嗽、咳痰再发加重10小时,患者神志清楚,痛苦面容,不能平卧,面色苍白,口唇发绀,桶状胸,胸廓左侧较右侧丰满,心率快齐,律齐,两肺可闻及干性啰音,即予半卧位,低流量双侧鼻导管吸氧2升/分,遵医嘱予NS100ml+氨茶碱0.25g静滴,地塞米松10mg静推,病情仍无缓解送内科住院治疗.
急性左心衰、慢支、肺气肿、肺心病:
主诉:
呼吸困难3小时,患者神志清楚,急性病容,口唇紫绀,呼吸气促,双肺闻及孝鸣音及湿啰音,律齐,既往有慢支、肺气肿病史,双下肢浮肿,即予半卧位,双侧鼻导管吸氧2升/分,心电监护,建立静脉通道等以上处置.
冠心病:
主诉:
头晕、胸闷五小时,无恶心、呕吐、抽搐,患者神志清楚,面色口唇稍苍白,脉搏细弱,稍活动后即感不适,既往有病史,即予双侧鼻导管吸氧3升/分,建立静脉通道.
慢性支气管炎加重期:
患者神志清楚,呼吸气促,口唇发绀,颈静脉怒张,不能平卧,腹部稍膨隆,腹肌稍紧张,下肢水肿(轻、中、重),既往有病史,即予双侧鼻导管吸氧2升/分,建立静脉通道.向家属讲解疾病的危重,家属暗示理解,并以签字为证(一般拒绝住院或转上级医院时要签字),生命体征汇报医生,嘱继续观察.
高热抽搐:
主诉:
家属发现患儿发热39℃约10分钟,抽搐3—5分钟,患儿意识模糊,双侧瞳孔等年夜等圆,直径2.5mm,对光反射存在,四肢抽搐,双眼向上凝视,面色口唇轻度发绀,立即遵医嘱予面罩给氧6升/分,建立静脉通道,静推地西泮5mg,地塞米松3mg,静滴NS100ml+赖氨匹林0.45g.1分钟后患儿抽搐停止,意识转清楚.
上消化道年夜出血:
患者神志清楚,体质消瘦,重度贫血貌,口唇甲床苍白,腹平软,无压痛、反跳痛(观察有无腹膜安慰征),既往有胃病史5年,诉轻度头晕,立即遵医嘱予予双侧鼻导管吸氧吸氧3升/分,建立静脉通道,心电监护等以上处置,生命体征异常向医生汇报,嘱继续观察.
冠心病、脑梗:
主诉:
右侧肢体无力,气促半天,患者神志清楚,呼吸气促,不能平卧,口唇肢端发绀,脉搏短绌,P80次∕分,HR108次∕分,右侧上下肢体乏力0级,即予鼻导管吸氧3升/分,建立静脉通道,半卧位等处置.
电击伤致伤:
主诉:
患者电击伤后呼之不应约20分钟,患者意识丧失,全身皮肤紫绀、湿冷,双侧瞳孔散年夜固定,心跳、呼吸停止,左侧年夜鱼际肌有一2×3cm2,的皮肤焦痂,即予心肺复苏,陈说医生,建立静脉通道,心电监护,心电示波呈一直线.遵医嘱予静推,医生向家属口头解释病情后,予经口气管插管,插管深度22cm,听诊双肺呼吸音对称,接呼吸机辅助呼吸,模式为“机控”,设置潮气量450ml,呼吸12次∕分,呼吸比,氧浓度40%,几点钟遵医嘱予**静推,几点钟遵医嘱予静推.几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线.„„几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线,继续心肺复苏,心电监护等抢救1小时10分钟,患者心跳、呼吸仍未恢复,医生宣布临床死亡.
猝死抢救记录:
患者处于昏迷状态,双侧瞳孔散年夜到边缘,直径5mm,对光反射消失,全身冰凉,年夜动脉搏动未触及,无自主呼吸.就诊后立即予胸外心脏按压,吸氧,心电监护,浅静脉留置针输液,经口气管插管,插管深度24cm,负压吸痰,使用呼吸机sime辅助控制通气,参数调节如下:
T:
0.4LF:
14次/分PEEP:
5cmH2OPSV:
13cmH2OFiO2:
85%SaO2摆荡在50%~60%之间,遵医嘱予肾上腺素1mg静推„„(一系列抢救药品的应用)患者仍无自主呼吸,心跳未恢复,继续胸外心脏按压及呼吸机辅助通气,(抢救30分钟),患者仍无自主呼吸及心跳,心电图呈一直线,无年夜动脉搏动,医生宣布临床死亡.
猝死待查:
陪人代诉:
呼唤患者不应约20分钟,送入我院.07:
55生命体征(0、0、0、0)患者意识丧失,全身皮肤重度发绀,冰凉,颜面颈部有散在性丘疹,双侧瞳孔散年夜固定,对光反射消失,颈动脉搏动消失,心音消失,呼吸停止,即予陈说医生,心肺复苏,吸痰,吸出黄色液体20ml,建立静脉通道,心电监护,心电示波一直线.几点钟,遵医嘱予静推,医生口头向陪人解释病情后,即经口气管插管.
几点钟,德律风请麻醉科值班医生、院长会诊,插管过程顺利,插管深度22cm,听诊双肺呼吸音对称,接呼吸机辅助呼吸,模式为“机控”,设置潮气量ml,呼吸次∕分,呼吸比,氧浓度%,几点钟,吸痰1次,吸出黄色洋液约20ml,几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线.几点钟遵医嘱予静推,几点钟遵医嘱予静推.„„几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线,继续心肺复苏,心电监护等抢救1小时,几点钟,患者心跳、呼吸仍未恢复,医生宣布临床死亡.
昏迷待查:
旁人代诉:
患者昏倒在地约5分钟.患者呈深昏迷状态,做前额有皮肤擦伤痕迹,双侧瞳孔等年夜等圆,直径3mm,对光反射痴钝,口唇全身皮肤重度发绀,四肢冰凉,心音弱,血压测不到,小便失禁,汇报医生,立即予吸氧,建立静脉通道,心电监护,即予心肺复苏等抢救„„
昏迷待查:
陪人代诉:
头痛5天,昏迷1小时.患者处于深昏迷状,双侧瞳孔等年夜等圆,直径2.5cm,对光反射痴钝,脸色苍白,全腹淤斑,呼吸微弱,既往有急性淋巴细胞性白血病,就诊后遵医嘱予鼻导管吸氧3升/分,浅静脉留置针输液,心电监护等对症治疗.
几点钟,患者自主呼吸丧失,心音逐渐消失,即行心肺复苏,予简易呼吸气囊接高流量氧气辅助通气,胸外心脏按压,遵医嘱予静推,几点钟遵医嘱予静推.„„几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线,继续心肺复苏,心电监护、输液等抢救1小时,几点钟,患者心跳、呼吸仍未恢复,予行床边心电图呈一直线,医生宣布临床死亡.
心梗:
主诉:
患者上茅厕时突然意识丧失约2分钟.患者呈昏迷状,无自主呼吸,与汇报医生,遵医嘱转抢救室.患者双侧瞳孔等年夜等圆,直径3.5mm,对光反射存在,P29次/分,血氧、血压均测不到.遵医嘱予肾上腺素1mg静推,阿托品1mg静推,即予胸外心脏按压,高流量氧气接简易呼吸器囊辅助通气,几分钟后,患者双侧瞳孔等年夜等圆,直径4mm,对光反射消失,无自主呼吸,肢端冰凉,遵医嘱予肾上腺素1mg静推,阿托品1mg静推,继续予胸外心脏按压,简易呼吸器囊辅助通气,几分钟后,患者心电示:
异搏心律,继续心肺复苏,遵医嘱予5%NaHCO3125ml静滴.几点钟,予行床边心电图一次,呈异搏心律,遵医嘱予0.9NS250ml+肾上腺素5mg静滴,几点钟,遵医嘱予肾上腺素3mg静推,阿托品1mg静推,几点钟,予行床边心电图一次,呈异搏心律,患者呈现室颤,既予除颤,胸外心脏按压,呼吸气囊辅助通气,几点钟,患者仍为室颤,予肾上腺素2mg静推后二次除颤,几点钟,患者心电示:
Ⅱ度房室传导阻滞,几点钟,患者再次呈现室颤,予胸前叩击,肾上腺素2mg静滴,继续心肺复苏,几点钟,遵医嘱予肾上腺素5mg静推,几点钟,继续胸外按压,肾上腺素5mg静推,行床边心电图一次,仍为室颤心律,家属拒绝继续抢救,并以签字为证,自动出院.
(心梗病人必需要严格卧床休息,包括在床上洗漱、年夜小便等,以防意外!
)
全身多管道护理记录样例:
患者神清,双侧瞳孔等年夜等圆,直径2.5cm,对光反射存在,心电示窦性心律,律齐,经口气管插管固定好,通畅,深度23cm,继续气道内吸氧,无胸闷、气促,深静脉管固定好,通畅,继续输液及微量泵,泵入0.9%NS50ml+生长抑制素2mg,用量5ml/h,胃管固定好,通畅,有棕色胃液引出,切口敷料包扎好,干燥,腹腔引流管、皮下引流管、盆腔引流管固定好,有少许血性液体引出,尿管有淡红色尿液引出,恶露少量,呈血红色,双上肢皮肤青紫,双下肢水肿.
2:
20pm患儿烦躁不安,无抽搐,体温正常,BP118/74mmHg,双侧瞳孔等年夜,3.5mm,对光反射灵敏,给予6%水合氯醛15ml后稍缓解.2:
40pm患儿呈现打鼾,呼之不应,双侧瞳孔不等年夜左4mm,右4.5mm对光反射痴钝,立即给予吸氧,上心电监护,20%Mannitol,lasix,Dexamethasone等降颅内压治疗后双侧瞳孔等年夜,直径4mm但光反射仍然痴钝.4pm双侧瞳孔不等年夜,左2.5mm右4mm对光反射消失,HR100~180bpm有抽动症状,R30次/分,继续吸氧未呈现发绀5:
30pmHR130bpmR15次/分,继续吸氧未呈现发绀,双侧瞳孔不等年夜,左2.5mm右4mm光反射消失,阵发性颤抖,抽搐,角弓反张状,给予6%6%水合氯醛灌肠.6pm患儿神志不清,抽咽样呼吸,HR120bpm,心音弱,双瞳孔等年夜4mm光反射消失,压眶反射弱.6:
30pm患儿心跳呼吸骤停,立即胸外按压,肾上腺素o.3mg尼可刹米0.1875阿托品0.17mgDexamethasone5mgIV.心跳无改变,无自主呼吸.6:
35pm肾上腺素0.33mg洛贝林1.5mg继续胸外按压仍然无自主呼吸和心跳.6:
40pm肾上腺素0.33mg6:
45pm尼可刹米0.1875仍然无自主呼吸和心跳,双侧瞳孔等年夜5mm光反射及压眶反射无,无角膜反射6:
46pm肾上腺素0.5mg6:
50pm尼可刹米0.1875肾上腺素0.5mg6:
54pm肾上腺素0.5mg异丙肾上腺素0.5mg胸外继续按压至7:
05pm仍然没有自主呼吸和心跳征求家长意见,终止抢救宣布临床死亡..
患者李XX,女,岁,X主因"心悸,咳嗽,咳痰半月"于年月日以"肺部感染,心律失常,房性早搏,室性早搏,老年性聪慧,褥疮"入院.入院后予抗感染,抗心律失常,加强护理,平喘,吸痰,吸氧,心电血压监护等对症支持治疗,病情改善不明显.今晨痰多,反复屡次吸痰.8:
30AM患者病情加重,呈现呼吸困难,时测血压159/123mmHg,心率自112次/分降到70次/分,听诊双肺满布痰鸣音,急予吸痰,并5%葡萄糖注射液建立静脉通路,心率渐减慢至30~40次/分,速予胸外心脏按压,静推肾上腺素2mg后,心电监护示患者心率升至60~80次/分,但听诊心音弱,未触及颈动脉搏动.3min后,再次予肾上腺素2mg,尼克刹米0.375g,洛贝林3mg依次静脉推注,心率上升至100~120次/分(心电监护显示),呼吸音消失,速请麻醉科予气管插管,人工辅助呼吸.9:
02AM心电监护示心室颤抖,及时予300J的电除颤1次,心律未见恢复.家属自动放弃抢救.整个抢救过程是在XX医师的亲自指导下完成的
患者于今日9:
08分突发胸前区疼痛,呼吸气促,喉中可闻及明显哮鸣音,心电监护提示心率摆荡在55-60次/分之间,II导联可见到病理Q波,ST段明显上抬,血压测不到.查体:
双肺呼吸音粗,可闻及明显干湿罗音.心率:
55次/分,律不齐,心音低钝.考虑可能存在心梗再发,立即给予中流量吸氧,硝酸甘油静滴已扩冠,参麦针静滴以益气固脱,舒血宁活血通络,经患者家属签字同意后,立即给予吗啡5mg皮下注射,急查床边心电图,血惯例,急诊生化,心酶五项,肌红卵白,肌钙卵白,10min患者胸痛明显缓解,心率摆荡在55-60次/分,血压:
105/60mmHg,病情危重,继续观察.
今日下午15:
40分患者诉胸闷痛,面色紫绀,呼吸困难,床边心电监护示40-60次/分,律不齐,血压测不到,颈动脉搏动微弱;立即予以床边气管插管,同时予以心肺复苏术,球囊辅助通气,高流量吸氧,停用硝酸甘油,并予以肾上腺素1mg静推以兴奋心脏,予以多巴胺20mg升压,并以多巴胺200mg,多巴酚丁胺200mg加入生理盐水250ml中静滴维持升压;16:
患者床边心机电示心率摆荡在50-65次/分,至00血压仍测不到,予以阿托品0.5mg静推以兴奋心脏,至16:
08患者床边心电监测示室颤律,立即予以200J电除颤一次.并予以肾上腺素1mg静推,异丙肾上腺素10mg加入生理盐水100ml中静滴维持以兴奋心脏,阿托品0.5mg静推以兴奋心脏,参附针20ml静推以益气回阳,并予以林格氏液500ml静滴以扩容,并予以呼吸机辅助通气,至16:
40患者床边机示室颤心律,喉中痰鸣,血压仍测不到,予以肾上腺素1mg静推,阿托品0.5mg静推以兴奋心脏,并予以200J电除颤一次,并予以电动吸痰一次.间断给予心脏心外按压.现患者病情危重,已向患者家属交待病情,患者家属暗示理解,并要求积极抢救.嘱下班医生密切观察患者病情变动.
时间:
二O二一年七月二十九日
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