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肾内科实习指南
肾内科实习指南
第一节急性肾小球肾炎
病例1
病例摘要:
患者,男性,12岁。
患者因“发热,咽痛2周,伴浮肿,蛋白尿1天”入院。
患者自诉两周前“感冒”后出现头痛,咽部不适伴发热,在当地就诊,体温为38.8℃,诊断为“急性上感”,给于抗炎、抗病毒治疗,3天后症状缓解,未在意,1天前出现腰部酸痛,在当地就诊,查尿蛋白(++),RBC:
12~25/HP,血压130/90mmHg,B超示:
双肾外形未见明显异常,实质回声增强,门诊以“蛋白尿原因待查”收住,入院查体:
T:
36.6℃,P:
96次/分,R23次/分,BP130/90mmHg,精神欠佳,双眼睑轻度水肿,咽部充血,扁桃体Ⅰ度肿大,无脓性分泌物,胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心界不大,各心脏瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,无压痛,反跳痛,移动性浊音阴性,双下肢轻度水肿。
辅助检查:
心电图:
窦性心律。
超声:
双肾弥漫性病变,尿常规:
蛋白(+++),红细胞20~25个/HP,尿相对比重1.020,Ccr149L/24h,血常规:
WBC10.3×109/L,N67.8×109/L,Hb133g/L,免疫C30.6g/L,ASO1:
560,生化:
Scr127μmol/L,BUN6.40mmol/L,白蛋白47g/L。
肾活检病理:
取材好,2条皮质,12个肾小球,2个球性废弃,余小球体积较大,其中8个小球包囊内见内皮细胞和系膜细胞增生,伴中性粒细胞和单核细胞浸润,肾小管病变不严重,但肾间质可有水肿及灶状炎症细胞浸润,免疫病理检查可见IgG及C3呈粗颗粒状沿毛细血管和系膜区沉积。
诊断:
弥漫性毛细血管内增生性疾病。
问题:
1诊断:
2诊断依据:
3鉴别诊断:
4.实验室辅助检查:
5治疗方案:
6.预后及预防措施:
参考答案和提示
1诊断急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis)
2诊断依据根据病史、临床表现、辅助检查诊断急性肾小球肾炎。
男性,12岁,1~3周有前驱感染史,突然或逐渐出现颜面部浮肿、血尿、蛋白尿,高血压都要想到急性肾小球肾炎的可能。
但明确诊断要靠实验室检查和肾活检病理。
3鉴别诊断
(1)新月体性肾小球肾炎
1)有急性肾炎的临床表现。
2)短期内(数周至数月)进入尿毒症。
(2)系膜毛细血管性肾小球肾炎
1)有急性肾炎的临床表现
2)病情持续进展无自愈倾向。
3)血清C3持续降低,在8周内不能恢复正常。
(3)过敏性紫癜性肾炎
1)可有前驱感染,潜伏期不定。
2)反复发作,可有自限性。
3)病变可累及皮肤、胃肠、关节。
4)无低补体血症。
4.实验室辅助检查:
(1)尿液检查:
蛋白(+++),红细胞20~25个/HP。
(2)肾功能检查Ccr149L/24h,,Scr127μmol/L,BUN6.40mmol/L,。
(5)免疫C30.6g/L下降,ASO1:
560,提示A组链球菌的感染。
(6)肾组织病理活检:
弥漫性毛细血管内增生性疾病。
5治疗方案:
(1)一般治疗:
卧床休息,低盐饮食。
(2)感染灶的治疗:
如青霉素10~14天.
(3)对症治疗:
利尿消肿,降压。
6.预后及预防措施:
本病急性期预后良好,具有自限性。
最终的诊断是:
急性肾小球肾炎
临床思维:
急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis,简称急性肾炎)是-组以急性肾炎综合征为主要临床表现,以血尿,蛋白尿,高血压和水肿为特征的肾脏疾病,可伴有一过性肾功能损害。
多种病原微生物如细菌、病毒及寄生虫等均可致病,但大多数为溶血性链球菌感染后肾小球肾炎。
病理——弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎。
【临床表现】
发生于儿童,高峰年龄为2~6岁,发作前常有前驱感染,潜伏期为7~21天患者的病情轻重不一,轻者仅表现为镜下血尿,重者表现为少尿型急性肾衰竭尿液改变、高血压、水肿、心功能衰竭、肾功能异常、动态观察C3的变化对诊断急性肾小球肾炎非常重要。
并发症:
感染,肾衰,心功能衰竭,高血压脑病。
【实验室检查】
1尿液检查镜下或肉眼血尿。
2血常规可有轻度贫血。
3肾功能检查在急性肾炎的急性期,肾小球滤过率GFR下降。
4细菌学检查咽试子和细菌培养抗链球菌溶血素O抗体(ASO)滴度升高。
5免疫学检查早期补体下降,8周内恢复正常,循环免疫复合物可在几周内检测到。
【鉴别诊断】
1新月体肾小球肾炎
(1)有急性肾炎的临床表现。
(2)短期内(数周至数月)进入尿毒症。
2系膜毛细血管性肾小球肾炎
(1)有急性肾炎的临床表现
(2)病情持续进展无自愈倾向。
(3)血清C3持续降低,在8周内不能恢复正常。
3系膜增生性肾小球肾炎:
包括IgA肾病及非IgA肾病。
(1)具有急性肾炎表现。
(2)血清C3正常。
(3)IgA肾病者潜伏期短(多于感染后数小时至3天内出现肉眼血尿),部分病例血清IgA升高。
4系统性红斑狼疮性肾炎
(1)可以有前驱感染,潜伏期不定。
(2)病情持续进展,病变累及全身多系统。
(3)抗核抗体、抗双链DNA抗体和抗Sm抗体阳性。
5过敏性紫癜性肾炎
(1)可有前驱感染,潜伏期不定。
(2)反复发作,可有自限性。
(3)病变可累及皮肤、胃肠、关节。
(4)无低补体血症。
【治疗】
1卧床休息,低盐饮食。
2感染灶的治疗:
如青霉素10~14天,慢性扁桃体炎,稳定后可摘除。
3对症治疗:
利尿消肿,降压。
4透析治疗。
预后:
大多数患者1~4周内出现利尿,消肿,降压,尿化验好转。
C3在8周内恢复正常。
少数镜下血尿有时可迁延半年至一年才消失,仅有<1%患者可因急性肾衰竭救治不当而死亡,且多为高龄患者。
多数病例预后良好,可完全治愈。
思考题:
1:
何为急性肾炎综合症?
2:
急性肾小球肾炎的典型病理改变是?
3:
急性肾小球肾炎治疗需要使用糖皮质激素吗?
第二节急进性肾小球肾炎
病例摘要:
患者,男性,25岁。
患者因“发现血压高,尿少1个月余,血肌酐高半月余”入院。
患者自诉1个月前“感冒”2天后出现头痛,在当地就诊测血压高180/120mmHg,给于降压替米沙坦40g一天一次,血压控制在150/90mmHg,头痛稍缓解。
两周前发现尿量减少,逐渐出现颜面及双下肢浮肿,恶心,呕吐,腹痛,乏力,食欲下降,呕吐胃内容物。
在当地医院查肾功尿素22.10mmol/L,血肌酐631μmol/L,尿酸409mmol/L,尿蛋白3+,给予降压对症治疗,效果欠佳,尿量进一步减少,24小时尿量仅500ml左右,患者为进一步诊治就诊,门诊查腹部B超示:
双肾外形偏大,实质回声增强,双肾弥漫性病变,肾功血肌酐880μmol/L,血常规:
血红蛋白11g/L,尿常规:
蛋白3+,镜检红细胞20~30/HP,红细胞管型。
病程中否认发热、关节疼痛、皮肤黏膜出血,否认尿频、尿急、尿痛。
既往体健,1年前单位体检正常。
入院后体格检查:
T36.6℃,P102次/分,BP154/90mmHg,神志清,精神欠佳,颜面轻度浮肿,心肺无异常,移动性浊音阴性,肝脾肋下未及。
辅助检查:
心电图:
窦性心率。
生化:
Scr1271μmol/L,BUN:
22.10mmol/L,白蛋白27g/L。
Ccr6.49L/24h,FIB6.7g/L血常规:
WBC10.3×109/L,N0.678,HB:
83g/L。
肾活检病理:
取材好,2条皮质,22肾小球,4个球性废弃,余小球体积较大,其中3个小球包囊内见纤维性新月体,15个小球内见纤维细胞性新月体形成,均与袢粘连明显,致袢开放不全。
小球细胞数>130个/球,脏层上皮细胞肿胀,浸润细胞2~5个/球,系膜区重度增宽,基质及系膜细胞均增多。
诊断:
肾小球新月体性病变。
问题
1诊断:
2诊断依据:
3鉴别诊断:
4.实验室辅助检查:
5治疗方案:
6.预后及预防措施:
参考答案和提示
1诊断急进性肾小球肾炎。
(acuterapidlyprogressiveglomerulonephritis)
根据病史、临床表现,辅助检查诊断急进性肾小球肾炎。
凡青壮年男性,不明原因的或一个月前有前驱感染史,突然或逐渐出现少尿、血尿、蛋白尿、肾功能进行性恶化,都要想到急进性肾小球肾炎的可能。
但明确诊断要靠肾活检病理。
2诊断依据患者,男性,25岁,有前驱感染史,突然或逐渐出现少尿、血尿、蛋白尿、红细胞管型,肾功能进行性恶化,腹部B超示:
双肾外形偏大,实质回声增强,肾弥漫性病变。
肾活检病理诊断:
肾小球新月体性病变。
3鉴别诊断
(1)急性肾小管坏死
1)常有明确的病因,如中毒(药物、鱼胆中毒等)、休克、挤压伤、异型输血等。
2)尿少且比重低于1.015。
3)肾小管回吸收钠的功能受损,尿钠常>20~30mmol/L。
4)可见大量肾小管上皮细胞。
(2)急性过敏性间质性肾炎
1)常伴发热、皮疹、嗜酸粒白细胞增高等过敏表现。
2)尿中嗜酸粒细胞增高。
3)药物过敏引起者常可查出明确的用药史及药物过敏表现。
(3)慢性肾脏疾病的急骤进展
1)有急性肾炎的临床表现。
2)由于各种诱因致部分原发性肾小球肾病病情急剧进展,肾功能恶化。
3)病理无新月体形成,必须肾活检病理检查方可确诊。
(4)梗阻性肾衰竭
1)肾盂或输尿管双侧结石,或一侧无功能肾伴另一侧结石梗阻。
2)膀胱或前列腺肿瘤压迫或血块梗阻等。
3)急骤或突然出现无尿。
4)有肾绞痛或明显腰痛史。
5)B超、KUB平片、静脉或逆行尿路造影有梗阻表现。
(5)继发性急进性肾炎:
肺出血、肾炎综合征﹑SLE﹑紫癜性肾炎等
(6)血栓性微血管病
4.实验室辅助检查:
尿液检查:
尿蛋白常为阳性,红细胞及白细胞增多,可见红细胞管型。
血常规:
WBC10.3×109/L,N0.678,HB:
83g/L。
生化:
Scr和BUN进行性上升。
Ccr进行性下降。
B超示:
双肾外形偏大,实质回声增强,肾弥漫性病变。
肾活检病理诊断:
肾小球新月体性病变。
5治疗方案:
一般治疗:
卧床休息,低盐、低蛋白饮食。
(1)肾上腺皮质激素联合细胞毒药物:
首先甲泼尼龙(10~30mg/(kg·d)缓慢静脉点滴)冲击治疗。
连续3日。
间隔3~5日后,可以重复1个疗程。
总共2~3个疗程。
早期治疗疗效较好(肌酐﹤707μmol/L),晚期则疗效欠佳,继以泼尼松(1~1.5mg/(kg·d)h和静脉注射环磷酰胺(0.2~0.4g/次。
隔日静脉注射。
总量6~8g),泼尼松连服6~8周,以后缓慢减量,减到0.4~0.5mg/(kg·d)时。
可改为隔日晨顿服,维持6~12个月,然后继续减量到停用。
(2)血浆置换疗法:
目的在于清除血循环中抗原、抗体、免疫复合物及炎症性介质物质。
(3)四联疗法:
即糖皮质激素、环磷酰胺、抗凝剂、抗血小板集聚药物联合应用。
(4)对症治疗。
(5)肾功能替代治疗。
6.预后及预防措施:
该病预后差,死亡率高,5年生存率大约25%。
预后与病因,新月体形成程度、增生病变及间质病变轻重、诊断早晚、并发症情况等有关。
最终的诊断是:
急进性肾小球肾炎
临床思维:
急进性肾小球肾炎
急进性肾小球肾炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN)是一组以急性肾炎综合征为临床表现,肾功能损害急剧进展,常伴有少尿或无尿的临床综合征。
肾活检病理表现为肾小球广泛新月体形成(>50%的肾小球有新月体形成),故又称新月体性肾小球肾炎(crescentisglomerulonpheitis)。
【病因和发病机制】
1原发性急性肾小球肾炎。
2继发于全身性疾病的急进性肾小球肾炎。
3原发性肾小球疾病基础上形成的新月体肾小球肾炎。
急进性肾小球肾炎免疫病理又可分为5型:
①Ⅰ型:
抗GBM型RPGN,抗GBM抗体沿肾小球基底呈线样沉积;②Ⅱ型:
免疫复合物型RPGN,IC沿基底膜或系膜区呈“颗粒状”沉积;③Ⅲ型:
非免疫复合物型RPGN;④Ⅳ型:
Ⅰ型+ANCA阳性;⑤Ⅴ型:
Ⅲ型+ANCA阴性
【病理】
肾脏体积通常增大。
肾活检的典型病理改变是肾小球内广泛新月体形成,即光镜下50%以上的肾小球腔内有大新月体的形成。
病变的早期通常为细胞性新月体,逐渐发展为细胞纤维性新月体或纤维性新月体,最后发生肾小球硬化。
新月体肾小球肾炎(crescenticGN)光镜:
肾小球囊内有新月体形成50%以上
早期:
细胞新月体后期:
纤维新月体
Ⅰ型:
IgG、C3、条状沿着基底膜呈线样沉积毛细血管分布
Ⅱ型:
IgG、C3、在系膜区或沿着沉积毛细血管壁沉颗粒状沉积
Ⅲ型:
肾小球内无或微量免疫复合物沉积
【临床表现】
多数患者有上呼吸道感染的前驱症状,起病较急,病情发展快,临床主要表现为急性肾炎综合征的症状。
随着病情的进展出现进行性少尿或无尿,肾功能在短时间内迅速恶化发展至尿毒症。
Ⅰ型和Ⅱ型RPGN患者较年轻。
Ⅲ型患者常有发热﹑乏力﹑关节痛或咯血等
【实验室检查】
1尿液检查:
尿蛋白常为阳性,红细胞及白细胞增多,可见红细胞管型。
2肾功能:
血肌酐及尿素氮进行性上升,内生肌酐清除率(Ccr)进行性下降。
3免疫学检查:
Ⅰ型RPGN可有抗GBM抗体阳性;Ⅱ型血循环免疫复合物呈阳性,可伴有血清补体C3的降低;Ⅲ型ANCA阳性。
4B超及其他影像学检查:
双肾体积增大。
【诊断和鉴别诊断】
急性肾炎综合征在短时间内肾功能急剧恶化,排除继发性肾脏疾病方可确立诊断。
【鉴别诊断】
1急性肾小管坏死肾缺血或肾中毒等,以肾小管损害为主。
2急性过敏性间质性肾炎有过敏史及过敏反应。
3慢性肾脏疾病的急骤进展需肾活检。
4继发性急进性肾炎肺出血肾炎综合征﹑SLE﹑紫癜性肾炎等。
5梗阻性肾病突发无尿,B超﹑膀胱镜﹑造影可鉴别。
6血栓性微血管病。
【治疗】
一般治疗:
卧床休息,低盐、低蛋白饮食。
(1)肾上腺皮质激素联合细胞毒药物:
首先甲泼尼龙(10~30mg/(kg·d)缓慢静脉点滴)冲击治疗。
连续3日。
间隔3~5日后,可以重复1个疗程。
总共2~3个疗程。
早期治疗疗效较好(肌酐﹤707μmol/L),晚期则疗效欠佳,继以泼尼松(1~1.5mg/(kg·d)h和静脉注射环磷酰胺(0.2~0.4g/次。
隔日静脉注射。
总量6~8g),泼尼松连服6~8周,以后缓慢减量,减到0.4~0.5mg/(kg·d)时。
可改为隔日晨顿服,维持6~12个月,然后继续减量到停用。
(2)血浆置换疗法:
目的在于清除血循环中抗原、抗体、免疫复合物及炎症性介质物质。
(3)四联疗法:
即糖皮质激素、环磷酰胺、抗凝剂、抗血小板集聚药物联合应用。
(4)对症治疗。
(5)肾功能替代治疗。
思考题:
1.急进性肾小球肾炎与急性肾小管坏死如何鉴别?
2.急进性肾小球肾炎典型的临床表现?
3.急进性肾小球肾炎典型的病理改变?
第三节慢性肾小球肾炎
病例1
病例摘要:
患者,女,41岁,以“反复浮肿,蛋白尿2年余”为主诉入院。
患者自述2年前无明显原因出现双下肢浮肿,压之凹陷,就诊当地医院,查尿蛋白2+,红细胞5~7/HP,诊断“肾炎”,具体诊疗不详,效果欠佳,此后,多次复查尿常规:
尿蛋白2~3+,此次为进一步明确诊治来我院。
患者自发病以来,无关节痛,发热,脱发,无光过敏,面部皮疹,皮下出血点。
既往体健,无高血压,糖尿病,肝炎病史。
查体:
血压160/90mmHg,眼睑及双下肢轻度浮肿,肾区叩痛(+)轻度。
辅助检查:
腹部B超:
双肾大小形态未见异常。
狼疮七项(-)。
24小时尿蛋白定量1.5g。
尿本周蛋白(-)。
尿常规:
尿蛋白2+、颗粒管型0~3个。
生化:
BUN7.5mmol/L,Scr79μmol/l,总蛋白64.6g/L,白蛋白36g/L,球蛋白28.6g/L,体液免疫:
C31.05g/L,血常规:
WBC4.26×109/L,Hb144.2g/L肾活检病理:
取材好,1条皮髓质,20个肾小球,细胞数70~90个/球,脏层上皮细胞肿胀。
系膜区轻度增宽,基质及系膜细胞均增多,袢开放尚可,小管间质病变轻度。
结果:
肾小球轻度系膜增生性肾小球肾炎。
问题:
1诊断:
2诊断依据:
3鉴别诊断:
4.实验室辅助检查:
5治疗方案:
6.预后及预防措施:
参考答案和提示
1诊断慢性肾小球肾炎(chronicglomerulonephritis)
2诊断依据患者,女,41岁,反复浮肿,蛋白尿2年余。
查体:
血压160/90mmHg,眼睑及双下肢轻度浮肿,肾区叩痛(+)轻度。
狼疮七项(-)。
24小时尿蛋白定量1.5g。
尿常规:
尿蛋白2+、颗粒管型0~3个。
生化:
白蛋白:
36g/L、体液免疫:
C31.05g/L病理:
肾小球轻度系膜增生性肾小球肾炎。
3鉴别诊断凡有慢性肾炎的临床表现如血尿、蛋白尿、水肿和高血压均注意本病的可能。
(1)慢性肾盂肾炎:
慢性肾盂肾炎晚期查有明显蛋白尿和高血压与慢性肾炎相似,但慢性肾盂肾炎多见于女性,病史中有泌尿系感染史,尿沉渣检查白细胞数较多,甚或有白细胞管型,如涂片能找到细菌或尿培养阳性更有助于诊断。
慢性肾盂肾炎患者的肾功能损害以肾小管损害为主,尿蛋白具有肾小管性蛋白(小分子量蛋白)的特征。
静脉肾盂造影,同位素肾图及肾扫描,呈两侧肾脏损害不对称,可作为鉴别诊断的重要依据。
(2)高血压肾损害:
高血压亦引起肾脏损害,出现尿异常改变。
鉴别原发性高血压与慢性肾炎高血压型,病史很重要,前者高血压病史在先,而后者则先有蛋白尿,亦可行肾活组织检查鉴别。
(3)狼疮性肾炎:
生殖期女性好发,系统性疾病表现,自身抗体阳性,病理免疫复合物广泛沉积与肾脏各部位。
免疫荧光:
“满堂亮”。
4.实验室辅助检查:
尿液检查:
尿蛋白2+、颗粒管型0~3个。
24小时尿蛋白定量1.5g
B型超声波检查:
肾脏大小正常。
生化:
BUN7.5mmol/L,Scr79μmol/l,总蛋白64.6g/L,白蛋白36g/L,球蛋白28.6g/L,
狼疮七项(-),尿本周蛋白(-)。
体液免疫,C31.05g/L。
血常规:
WBC4.26×109/L,Hb144.2g/L.
肾活检病理:
20个肾小球,细胞数70~90个/球,脏层上皮细胞肿胀。
系膜区轻度增宽基质及系膜细胞均增多,袢开放尚可,小管间质病变轻度。
结果:
肾小球轻度系膜增生性肾小球肾炎。
5治疗方案:
应根据肾活检病理类型进行针对性治疗,同时加强防止和延缓慢性肾衰竭进展的综合防治措施,减少各种并发症的发生。
(1)低蛋白饮食和必需氨基酸治疗。
(2)控制高血压及减少尿蛋白:
目标:
蛋白尿>1g/dBp<125/75mmHg
蛋白尿<1g/dBp<130/80mmHg
ACEI与ARB用于治疗肾脏病的机制:
①血流动力学作用:
有效降低系统高血压,同时扩张出球小动脉>扩张入球小动脉,降低球内高压;②AngⅡ能改变肾小球滤过膜孔径屏障,增加大孔物质通透性。
ACEI与ARB阻断了AngⅡ的效应,故能减少尿蛋白的滤过;③ACEI与ARB可抑制细胞增殖、肥大,减少肾小球细胞外基质(ECM)蓄积,延缓肾纤维化进展。
(3)百令胶囊或金水宝(冬虫夏草制剂)。
(4)抗凝和血小板解聚药物。
(5)预防感染,避免使用有肾毒性的药物包括中药和西药。
6.预后及预防措施:
慢性肾炎病情迁延,临床表现时重时轻,病理改变缓慢进展,最终将发展至慢性肾衰竭。
病变进展速度主要取决于其病理类型,也与保健和治疗效果有关。
病例2
病例摘要:
患者,男,21岁,以“间断血尿、蛋白尿2月余”为主述入院。
患者自述2个月前上感后2天发现尿色发红,后尿呈茶色,就诊当地医院,查尿蛋白2+,红细胞满视野/HP,诊断“肾炎”,具体诊疗不详,效果欠佳,此后,多次复查尿常规:
尿蛋白2~3+,红细胞5~20/HP,此次为进一步明确诊治来我院。
患者自发病以来,无关节痛,发热,脱发,无光过敏,面部皮疹,皮下出血点。
既往体健,无高血压,糖尿病,肝炎病史。
查体:
血压150/100mmHg,眼睑及双下肢轻度浮肿。
辅助检查:
腹部B超:
双肾大小形态未见异常。
狼疮七项(-)。
24小时尿蛋白定量2.7g。
尿常规:
尿蛋白2+、颗粒管型0~3个,红细胞10~20/HP。
生化:
BUN4.5mmol/L、Scr109μmol/l、总蛋白64.6g/L、白蛋白32g/L、球蛋白30.6g/L、血常规:
WBC4.26×109/L,Hb144.2g/L。
肾活检病理:
取材好,2条皮髓质,61个肾小球,细胞数80~110个/球,脏层上皮细胞肿胀。
系膜区轻度-中度增宽,基质及系膜细胞均增多,袢开放尚可,小管间质病变轻度,小管上皮细胞浊肿,管腔内见蛋白管型,间质增宽不明显,未见细胞浸润,间质血管未见明显病变,免疫组化:
IgM(+),IgA(2+),结果:
IgA肾病-肾小球轻度-中度系膜增生性肾小球肾炎。
问题:
1诊断:
2诊断依据:
3鉴别诊断:
4.实验室辅助检查:
5治疗方案:
6.预后及预防措施:
参考答案和提示
1诊断慢性肾小球肾炎(IgA肾病)。
2诊断依据男,21岁,上感后血尿、蛋白尿2月余”为主述入院。
查体:
血压150/100mmHg,眼睑及双下肢轻度浮肿。
24小时尿蛋白定量2.7g。
尿常规:
尿蛋白2+、颗粒管型0~3个,红细胞10~20/HP。
生化:
BUN4.5mmol/L、Scr109μmol/L、白蛋白:
32g/L、肾活检病理:
IgA肾病肾小球轻度中度系膜增生性肾小球肾炎。
3鉴别诊断年轻患者出现镜下血尿、蛋白尿、尤其是与上呼吸道感染有关的血尿临床上注意本病的可能。
本病的确诊有赖于肾活检的免疫病理检查。
(1)急性链球菌感染后肾炎:
此病潜伏期长,常在上感后7~14天出现血尿,蛋白尿,有自愈倾向,IgA肾病者潜伏期短,辅助检查示:
补体C3降低,急性感染期,血沉增快,B超示肾脏肿大或正常。
病理改变为:
毛细血管内增生性肾小球肾炎。
(2)非IgA系膜增生性肾炎:
与IgA肾病极为相似,确诊有赖于肾活检。
4.实验室辅助检查:
尿液检查:
尿蛋白2+、颗粒管型0~3个,红细胞10~20/HP。
24小时尿蛋白定量2.7g。
生化:
BUN4.5mmol/L、Cr109μmol/l、白蛋白32g/L。
腹部B超:
双肾大小形态未见异常。
狼疮七项(-)。
血常规:
WBC4.26×109/L,Hb144.2g/L。
肾活检病理:
61个肾小球,细胞数80~110个/球,脏层上皮细胞肿胀。
系膜区轻度-中度增宽,基质及系膜细胞均增多,袢开放尚可,小管间质病变轻度,小管上皮细胞浊肿,管腔内见蛋白管型,间质增宽不明显,未见细胞浸润,间质血管未见明显病变。
免疫组化:
IgM(+),IgA(2+),结果:
IgA肾病-肾小球轻度-中度系膜增生性肾小球肾炎。
5治疗方案:
(1)有上呼吸道感染的病人首选青霉素或红霉素等治疗。
(2)单纯性血尿:
预后较好,无需特殊治疗,但需定期密切观察,避免劳累,使用有肾毒性的药物包括中药和西药。
(3)控制高血压及减少尿蛋白:
目标:
蛋白尿>1g/dBp<125/75mmHg
蛋白尿<1g/dBp<130/80mmHg
ACEI与ARB用于治疗肾脏病的机制:
①血流动力学作用:
有效降低系统高血压,同时扩张出球小动脉>扩
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