绝经生殖泌尿综合征临床诊疗专家共识全文.docx

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绝经生殖泌尿综合征临床诊疗专家共识全文

2021绝经生殖泌尿综合征临床诊疗专家共识（全文）

摘 要

伴随人口老龄化进程的加速，绝经过渡期及绝经后期妇女的健康管理已经成为社会关注的重点问题之一。

绝经生殖泌尿综合征（GSM），由国际妇女性健康研究学会和北美绝经学会于2014年提出并给出了全新的定义，即绝经过渡期及绝经后期妇女因雌激素和其他性激素水平降低引起的生殖道、泌尿道萎缩以及性功能障碍等症状和体征的集合。

GSM症状随着年龄增长及绝经时间延长而逐渐加重，严重影响患者的生命质量和身心健康。

目前，国内外少有专门针对GSM诊疗的临床实践指南，国内对GSM的临床处理大多依据主观经验，缺乏明确的标准可依。

因此，提出针对GSM临床诊疗及长期管理的专家共识十分必要。

本共识采用了循证医学的方法，在分析现有科学证据的基础上参考国内外相关指南及临床研究结果，旨在为妇产科同道提供临床实践参考。

绝经生殖泌尿综合征（genitourinarysyndrome ofmenopause，GSM），是指绝经过渡期及绝经后期妇女因雌激素和其他性激素水平降低引起的生殖道、泌尿道萎缩以及性功能障碍等症状和体征的集合。

2014年，国际妇女性健康研究学会（InternationalSocietyfortheStudyofWomen′sSexualHealth，ISSWSH）和北美绝经学会（NorthAmericanMenopauseSociety，NAMS）确定了该术语，并替代了此前临床上广泛应用的“萎缩性阴道炎”及“外阴阴道萎缩”等术语［1‐2］；《绝经管理与绝经激素治疗中国指南（2018）》也采用了这一术语［3‐4］。

GSM生殖系统症状包括外阴阴道干涩、烧灼、刺激以及阴道缺乏黏液所致的性生活障碍；泌尿系统症状包括尿急、尿痛、反复下尿路感染等［3］。

人口老龄化是当前全球面临的共同挑战，中国已进入加速老龄化的阶段。

我国目前绝经总人口数已超2.3亿，2030年预计将达到3.8亿，超过了世界上绝大多数国家的总人口数［5‐6］。

联合国提出，要将健康老龄化作为全球解决老龄问题的奋斗目标［2］，对绝经人群及其疾病的关注正是解决女性老龄问题的具体措施。

随着人类寿命的延长，GSM已成为影响女性健康及生命质量的重要因素。

国外数据显示，绝经1年的妇女GSM患病率为64.7%，绝经6年患病率高达84.2%［7］。

目前国内外绝经相关指南针对GSM的诊疗往往合并在绝经管理中，少有单独的临床实践指南。

因此，针对GSM这一特殊人群制定临床诊疗共识十分必要。

国内对GSM的研究资料有限，且缺乏大样本量随机对照研究证据，本共识参考了美国内分泌学会（EndocrineSociety，ENDO）《绝经相关症状治疗2015版》［8］、ISSWSH和NAMS发布的《乳腺癌高危女性绝经生殖泌尿综合征管理共识2018版》［1］以及《绝经管理与绝经激素治疗中国指南（2018）》［3］，同时经过多次专家讨论并结合我国临床实践进行归纳整理。

与此同时，参照加拿大预防保健服务专责小组（CanadianTaskForceonPreventiveHealthCare）［9］及美国预防保健工作组（USPreventiveServicesTaskForce）［10］制定的循证医学证据等级，参考纳入了目前学术界公认的诊断及治疗方法。

随着临床诊疗方法的提高和循证医学证据的完善，本共识也将不断修订更新。

一、GSM的诊断依据

【专家观点或推荐】

询问病史及妇科检查是诊断GSM的主要依据，部分难以确定病因的患者可选择辅助检查进行鉴别诊断。

（一）病史采集

1.询问症状：

应在绝经过渡期或绝经后期妇女临床就诊时常规询问GSM症状，包括如下内容［1，7，11］。

（1）外阴、阴道萎缩症状：

外阴阴道萎缩、干涩、烧灼、刺激、瘙痒、性交后出血或裂伤、阴道分泌物异常等。

（2）泌尿道萎缩症状：

尿频、尿急、排尿困难、反复的下尿路感染以及合并尿失禁等。

（3）性生活质量改变：

性欲减低、性交痛、性交困难等。

2.询问病史：

与GSM相关的病史及治疗情况，同时评估绝经状态［1］。

（1）一般情况：

月经史、孕产史、绝经时间；既往疾病史、盆腹腔手术史、放疗史、化疗史、过敏史及用药史；

（2）GSM症状的不适程度，对生活、心理及伴侣的影响程度，既往治疗措施及患者的治疗目标等［1］。

（3）询问并排除其他病因引起的泌尿系统症状、排除感染及炎症相关症状、排除外阴阴道刺激物接触史等［1，12］。

3.针对系统或全身使用绝经激素治疗（menopausehormonetherapy，MHT）有关的禁忌证的病史询问 

包括：

（1）已知或可疑妊娠；

（2）原因不明的阴道流血；

（3）已知或可疑患有乳腺癌；

（4）已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤；

（5）血栓高危患者；

（6）严重肝肾功能不全；

（7）血卟啉症、耳硬化症；

（8）现患脑膜瘤（禁用孕激素）［3］。

（二）妇科检查

GSM主要的临床表现是外阴皮肤及阴道尿道黏膜的萎缩性改变并由此引起的相关症状。

1.外阴皮肤黏膜及尿道黏膜萎缩的表现［7，13］：

（1）阴毛稀少；

（2）外阴弹性和饱满性减弱；

（3）外阴皮肤苍白、弹性降低；

（4）小阴唇融合；

（5）尿道口外突；

（6）尿道黏膜外翻、脱垂或萎缩；

（7）尿道肉阜或息肉。

2.阴道黏膜萎缩的表现［7，11，13］：

（1）组织脆性增加、裂痕、瘀点；

（2）阴道口缩窄；

（3）处女膜痕消失；

（4）阴道褶皱消失；

（5）阴道黏膜苍白或点状、片状充血；

（6）阴道分泌物减少、润滑度差或弹性降低。

3.子宫颈及子宫：

呈相应萎缩性改变，可能合并子宫颈萎缩或穹隆消失。

（三）辅助检查

1.阴道pH值：

正常阴道pH值为3.5~4.5，pH>5.0可认为是雌激素缺乏导致阴道萎缩的指标［11］。

2.性激素检测：

符合绝经过渡期或绝经后改变。

3.其他检查：

阴道分泌物、子宫颈细胞学、盆腔或泌尿系统超声检查，如需进行系统MHT时，参照《绝经管理与绝经激素治疗中国指南（2018）》［3］进行相关检查。

4.GSM相关的测评：

常用于评估GSM严重程度及治疗效果，包括：

（1）阴道健康指数评分（vaginalhealthindexscore，VHIS），共5项：

阴道弹性、上皮完整性、润滑度、分泌物量和pH值，每项5分，共计15分，分值高者阴道状况良好［11］；

（2）女性性功能指数量表（femalesexualfunctionindex，FSFI）共涵盖19个项目，包括性欲、性唤醒、润滑度、性高潮、性满意度和性交痛6个女性性功能的主要维度，共计36分，分数越低则性功能障碍程度越高［14］；（3）国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表（ICIQ‐SF）：

是一项调查问卷，旨在了解尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度（尿失禁的临床诊断和治疗）［15］。

（四）鉴别诊断

需排除其他病因引起的生殖泌尿系统症状的因素，具体需与以下情况进行鉴别：

（1）外阴阴道炎症（细菌性阴道病、滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病等）；

（2）外阴硬化性苔藓或外阴阴道扁平苔藓［1，12］；

（3）内分泌失调所致的低雌激素疾病；

（4）子宫颈、阴道癌前病变；

（5）下生殖道赘生物；

（6）放疗后阴道炎；

（7）其他原因导致的泌尿系统症状。

GSM诊断流程见图1。

二、GSM的治疗原则

【专家观点或推荐】

1.无MHT禁忌证：

（1）对于仅有GSM症状的绝经过渡期或绝经后期患者，建议局部治疗；阴道雌激素制剂是GSM行之有效的治疗［3］，联合阴道保湿剂或润滑剂有助于快速、有效缓解症状。

（2）合并全身症状的GSM患者，应进行系统MHT治疗；若局部症状缓解不明显，可同时使用阴道雌激素制剂。

（3）外阴阴道干涩、烧灼、性交痛为主的GSM患者，首选阴道保湿剂或润滑剂治疗。

（4）以尿频、尿急、尿痛、排尿困难及膀胱过度活动症（overactivebladder，OAB）为主的泌尿系统症状，不伴有尿失禁的GSM患者，可考虑阴道雌激素制剂，同时应结合生活方式的改变及盆底肌训练（pelvicfloormuscletraining，PFMT）［3］。

（5）合并压力性尿失禁（stressurinary incontinence，SUI）的GSM患者，首选非手术治疗；近年来激光治疗的短期疗效明显，同时使用阴道保湿剂或润滑剂可缓解激光治疗后的不适症状；对于重度SUI及激光治疗无效者，应考虑手术治疗。

（6）合并盆底功能障碍性疾病的GSM患者，在使用阴道雌激素制剂或阴道保湿剂、润滑剂的同时，也常与PFMT、子宫托或盆底手术联合进行治疗。

2.有MHT禁忌证：

（1）外阴阴道萎缩、干裂症状为主的GSM患者，首选非激素类阴道保湿剂或润滑剂治疗，可作为GSM的一线治疗方案。

（2）阴道保湿剂或润滑剂治疗效果不明显且GSM症状严重的患者，可选择严格局部作用的不经阴道黏膜吸收的阴道雌激素制剂。

（3）伴有明显泌尿系统症状的GSM患者，应明确引起泌尿系统症状的原因，酌情选择治疗方法；CO2点阵激光可作为SUI治疗的选择之一，但尚无大样本量、长期疗效的数据。

（4）外阴阴道萎缩伴性欲低下、性交痛为主的GSM患者，可考虑选择性雌激素受体调节剂奥培米芬或阴道脱氢表雄酮治疗。

三、GSM的治疗方法

（一）阴道保湿剂和润滑剂

有部分研究证明，阴道保湿剂或润滑剂在缓解GSM症状方面与阴道雌激素治疗相当［16‐19］。

1.常用的保湿剂和润滑剂包括人源Ⅲ型胶原蛋白、透明质酸凝胶、Replens阴道凝胶和甘油类制剂等，其中Replens阴道凝胶为美国食品药品管理局（FDA）唯一批准使用的阴道保湿剂，但目前国内尚未获批使用［17］。

2.WHO推荐阴道保湿剂或润滑剂的渗透压<380mOsm/kg，pH值为3.8~4.5［20］。

符合此类标准的阴道制剂通常可以在保护阴道上皮的同时维持阴道酸性环境，抑制肠杆菌的定植，保持阴道微环境的稳定。

3.人源Ⅲ型胶原蛋白可增加阴道黏膜的细胞外基质，维持细胞和血管的生长并降低炎症反应、增加阴道黏膜厚度和弹性，改善萎缩症状，缓解性交痛，并可通过增加阴道分泌物，改善GSM所致的阴道症状［19］。

4.透明质酸凝胶能够增加细胞中透明质酸的产生，直接作用于阴道黏膜并有一定的修复作用。

国外有关透明质酸类药物的RCT研究证明，其在缓解阴道干涩及性交痛等症状方面与阴道雌激素制剂相当［16，18，21］。

5.由于保湿剂和润滑剂是非处方药（OTC），用药时间和剂量无严格限制，推荐每周使用至少2次［8］。

对于重度GSM患者使用后症状缓解不明显时，需要联合其他方法治疗。

6.不良反应主要为阴道灼烧感、感染及过敏。

因此，对阴道保湿剂或润滑剂过敏、阴道化脓性感染及阴道流血的患者禁忌使用［16‐17，21］。

（二）阴道雌激素制剂

1.阴道雌激素制剂通过促进阴道黏膜上皮增生、腺体分泌及间质细胞胶原蛋白合成，治疗GSM的相关症状。

天然雌激素与具有特殊分子结构的阴道雌激素制剂严格在局部发挥作用；其他阴道雌激素制剂通过生殖泌尿系统的雌激素受体发挥作用，对于富含雌激素受体的器官如子宫内膜、乳腺等可能产生刺激作用，长期用药伴有潜在风险［3］。

2.临床研究表明，阴道雌激素制剂均可有效改善因雌激素水平降低导致的外阴阴道萎缩症状，增加黏膜厚度［22‐23］。

对GSM相关的尿频、泌尿系统感染和尿急等，配合抗胆碱类药物可以改善合并OAB患者的泌尿系统症状［3］；雌激素对SUI的治疗效果不佳［3，24］；在缓解性交痛及改善性生活质量方面具有一定的疗效［16］。

3.临床常用的阴道雌激素制剂：

（1）普罗雌烯阴道胶丸：

每粒含普罗雌烯10mg，其活性成