山东省专精特新中小企业申请书模板.docx

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山东省专精特新中小企业申请书模板

附件1

2021年山东省“专精特新”中小企业

申请书

企业名称（盖章）

推荐时间

推荐单位（盖章）青岛西海岸新区民营经济发展局

山东省工业和信息化厅制

填报说明

一、本申请书第一至第五部分由申请专精特新中小企业的企业（以下简称“申请企业”）填写。

第六部分由推荐单位填写。

二、“推荐单位”纸制件填写申请企业注册所在地的区市民营经济（中小企业）主管部门，网上申报系统填写青岛市民营经济发展局。

三、申请企业填写主导产品时应参照国家统计局《统计用产品分类目录》中的产品分类或行业分类惯例。

四、申请企业须根据本通知列明的申请条件，上传相关说明或佐证材料,并保证所填内容和提交资料准确、真实、合法、有效、无涉密信息。

如弄虚作假，取消本次申请资格，且三年内不得申请。

五、区市民营经济（中小企业）主管部门须严格按照第六部分所列初核指标，认真对企业填写内容进行初审核实，提出推荐意见并加盖公章。

一、企业基本情况

企业名称

所在市

青岛市

通讯地址

邮编

法定代表人

电话

手机

联系人

电话

手机

传真

E-mail

注册时间

注册资本（万元）

统一社会信用代码

根据《中小企业划型标准》（工信部联企业〔2011〕300号），企业规模属于

□中型□小型□微型

所属行业

具体细分领域名称

从业人数

企业类型

□国有□合资□民营□其他

市级专精特新中小企业

□是□否，认定时间年

二、经济效益

重要指标

2018年

2019年

2020年

近两年平均增长率

营业收入

万元

万元

万元

营业收入增长率

%

%

%

———

主营业务收入

万元

万元

万元

———

主营业务收入占营业收入比重

%

%

%

———

利润总额

万元

万元

万元

资产总额

万元

万元

万元

———

负债总额

万元

万元

万元

———

上缴税金

万元

万元

万元

———

三、专业化程度

主导产品名称

从事该产品领域的时间（单位：

年）

主导产品类别

属于《工业强基工程实施指南（2016-2020年）》

“四基”领域（参照《工业“四基”发展目录》）

□核心基础零部件（元器件）□关键基础材料

□先进基础工艺□产业技术基础

是否属于关键领域补短板（参照《工业“四基”发展目录》）

□否□是，如是，请说明（含产业链补链强链情况，产品性

能与国际一流产品水平对比、国际竞争对手情况，80字以内）：

是否属于省新旧动能转换“十强”重点产业领域或重点项目

否□是，如是，请说明所属领域或重点项目：

主导产品为知名大企业直接配套（3个以内）

1.2.3.

参考指标

2019年

2020年

主导产品国内市场占有率及本省排名

市场占有率:

%

本省排名:

市场占有率:

%

本省排名:

主导产品销售收入占

本企业营业收入比重

　　%

　　%

主导产品出口额

　　　万美元

　　　万美元

四、创新能力

研发机构建设情况

（企业自建或与高等院校、科研机构联合建立）

无□有，如有，请说明机构名称和级别

合作院校机构名称（3个以内）1.

2.3.

研究领域已获得成果及应用情况（30字）：

重要指标

2019年

2020年

研发经费总额

万元

万元

研发经费占营业收入比重

%

%

研发人员占企业全部职工的比重

%

%

2019年新增

2020年新增

目前拥有有效专利或软件著作权总数

拥有专利情况

有效专利总数

项

项

　　项

其中

发明专利

项

　　　项

　　项

实用新型专利

项

项

　　项

外观设计专利

项

项

　　项

软件著作权

　项

项

　　　　项

主持或参与制（修）的标准数量和名称

主持制（修）项

参与制（修）项

主持制（修）

项

参与制（修）

项

主持制（修）项

参与制（修）项

名称：

名称：

高新技术企业（有效期内）

是□否，认定时间年

五、经营管理

产品生产执行标准

□国际标准□国家标准

□行业标准□地方标准

标准全称

自主品牌数量及名称

个。

（名称）。

获得相关部门认定的特色称号情况（可多选）

1.工业文化遗产□2.地理标志产品□3.中华老字号□

4.非物质文化遗产（国家级□，省级□）

5.农业产业化龙头企业（国家级□，省级□）

6.其他（请说明）。

主导产品获得的权威机构认证情况

企业获得的管理体系认证情况（可多选）

ISO9000质量管理体系或同级认证□　ISO14000环境管理体系认证□

OHSAS18000职业安全健康管理体系认证□

其他□（请说明）

采用现代管理方式（可多选）

□5S管理　　□KPI考核　　□卓越绩效管理　　企业资源计划ERP　　　□供应链管理SCM　　□客户管理CRM　　　　

□其他（请说明）

企业简介（不超过500字请勿另附页）

一、企业经营管理概况。

从事细分领域及从业时间，企业在细分领域的地位，企业经营战略等。

二、企业主导产品情况。

关键领域补短板，参与关键核心技术攻关等情况；属于产业链供应链情况；知识产权积累和运用情况等。

三、企业获得的省级以上的荣誉或称号情况等。

承诺书

1.本申报书中所填写的内容真实、合法、有效。

2.提供的申报资料和文件内容真实、可靠、事实存在。

3.企业的知识产权（专利权），（商业秘密）明晰完整，归属本单位或技术来源正当合法，未剽窃他人成果，未侵犯他人的知识产权或商业秘密。

4.节能、环保和安全生产等符合国家和省里相关规定，银行信用、纳税信用和社会信用良好，依法规范缴纳各项社会保险。

若发生与上述承诺相违背的事实，由本单位承担有关法律责任。

法定代表人（签名）：

（企业公章）：

六、初核推荐

（区市民营经济、中小企业主管部门填写）

初核指标

（请在符合的指标项□后面

打“√”）

7项必备指标

1.符合《中小企业划型标准》且上年度营业收入1000万元以上□；

2.近2年营业收入平均增长率5%以上□；

3.近2年企业研发经费支出占营业收入比重不低于2.5%□；

4.从事研发和相关技术创新活动的技术人员占企业职工总数的比例不低于10%□；

5.取得相关质量管理体系认证（不限于ISO系列）□；

6.已公布为市级“专精特新”中小企业　；

7.企业2年内未发生过安全、质量、环境污染事故等违法记录□。

6项可选指标

（至少1项符合）

1.企业主营业务收入占营业收入70%以上，具有较高专业化生产、服务和协作配套能力，能为大企业、大项目提供关键零部件、关键元器件、配套产品和配套服务。

□；

2.企业建立精细高效的管理制度和流程，采用现代管理方式，开展精细化生产、精细化管理、精细化服务；

3.拥有有效发明专利1项及以上　　；

4.拥有有效实用新型、外观设计专利2项及以上□；

5.拥有有效软件著作权6项及以上　　　　　　□；

6.主持或参与制（修）定国家或行业标准1项以上　□。

区市民营经济（中小企业）主管部门

推荐意见

经初审核实，该企业同时符合7项必备指标和

项可选指标（至少1项符合），同意推荐。

推荐单位（公章）：

日期：

年月日

附件2

佐证材料（供参考）

1.企业佐证材料目录。

2.企业营业执照复印件。

3.经会计师事务所审计的2018、2019、2020年度会计报表和审计报告扫描件，如果报告中不能包含申报书中所提交数据，需提供专项审计报告。

附申报书中所提交数据在审计报告位置说明。

4.企业近2年研发投入证明材料，包括财务审计报告附注中对研发投入的说明或研发费加计扣除对研发费的认定或研发投入明细复印件。

5.市场占有率排名佐证材料（如有相关排名，可按附件4提供）。

6.研发机构证书。

7.研发人员数量及名单（附件5）和从市人力资源社会保障局网站导出的2020年12月企业参保人员证明材料复印件。

8.企业知识产权列表及证书扫描件（附件6）。

9.主持或参与制（修）定国家或行业标准证明材料。

10.高新技术企业证书。

11.获得相关部门认定的特色称号证书。

（青岛市市级以上）

12.主导产品获得的权威机构认证证书。

13.管理体系认证证书。

14.采用现代管理方式佐证材料（附件7）。

15.为大企业、大项目提供关键零部件、关键元器件、配套产品和配套服务的证明（附件8）。

注：

以上佐证材料，如在申请书中未填报相关数据，不需提供。

附件3

主导产品市场占有率或排名的佐证材料

山东省工业和信息化厅：

根据山东省“专精特新”中小企业申报遴选条件要求，现就XXX公司XXX产品市场占有率相关情况提供证明如下：

产品准确名称1

产品类别

（根据产品准确名称与

《统计用产品分类目录》

类别是否对应选择填写）

□是

对应的8位或10位代码2

□否

是否符合行业惯例分类3

□符合行业惯例

□产品过于细分，不符

合行业惯例

市场占有率相关数据4

2020年

市场占有率，排名

□全国□山东省占有率%/,第名

（选填，全球占有率%/,第名）

备注

请说明市场占有率是按产品销售收入金额计算或按产品销售数量计算；其他情况可作简要说明。

注：

1.填写产品的准确规范名称。

2.可直接对应国家统计局《统计用产品分类目录》第四级或第五级产品目录，填写相应的8

位或10位代码。

3.无法对应《统计用产品分类目录》类别的，请注明是否符合行业惯例分类。

4.市场占有率各项相关数据按照“产品准确名称”表述的具体产品填写。

5.本证明需由行业协会或其他权威第三方机构采用单位红头信笺纸出具,其中，国内（全球）排名由国家级行业协会或其他国家级权威第三方机构出具,山东省排名由省级行业协会或其他省级权威第三方机构出具。

XXXXXX（落款并盖章）

2021年X月XX日

附件4

企业研发人员情况一览表

序号

姓名

学历

所在部门

社保编号

附件5

企业知识产权一览表

序号

类别

知识产权名称

知识产权编号

授权公告日

1

发明专利//实用新型/外观设计/软件著作权

按时间先后排序

2

3

附件6

企业精细高效的管理制度和流程列表

序号

管理制度和流程名称

（如5S管理、KPI考核、卓越绩效管理、企业资源计划ERP、供应链管理系统SCM、客户管理系统CRM等）

实施日期

1

2

3

附件7

为大企业、大项目提供关键零部件、关键元器件、配套产品和配套服务列表

序号

配套企业名称

配套类别及名称

（关键零部件、关键元器件、配套产品和配套服务）

上一年配套金额（万元）

1

2

3

附件8

推荐2021年山东省专精特新中小企业汇总表

区市中小企业主管部门（盖章）：

序号

企业名称

主导产品名称

（拟对外发布）

联系人

联系电话

1

2

3

…