中医病历示例详细.docx
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中医病历示例详细.docx
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中医病历示例详细
中医(中西医)内科病历书写范例姓名:
胡××性别:
男病案号:
29321年龄:
45岁婚况:
已婚职业:
工人出生地:
北京民族:
汉国籍:
中国家庭住址:
××区××街2号邮政编码100700入院时间:
1989年3月21日15时30分病史采集时间:
1989年3月21日16时病史陈述者:
患者本人可靠程度:
可靠发病节气:
春分后1天问诊:
主诉:
发热、恶寒、咳嗽2天,右胸掣痛半天。
现病史:
1989年3月17日,因外出衣着不慎而始感头痛,连及巅顶,鼻塞声重,时流清涕,微有咳嗽,恶寒发热,无汗。
自以为是“感冒”而服“去痛片”未效,但仍坚持工作。
次日病情加重,头痛连及项背,周身酸楚无力,下午3时,突然发热、寒战,咳嗽顿作,痰粘而黄,涕浊,不欲饮食,便秘溲黄,遂到×院急诊。
急查:
T38℃,WBC:
28900/mm3(2.8×1010/L),N:
97%,L:
3%,胸片示右中肺大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象。
急诊收入我病区。
既往史:
平素身体尚可,未患过肺结核及肺炎,未患过肝炎,去年查肝功无异常;1987年患过“急性胃肠炎”,经治而愈;无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病,亦无外伤史。
个人史:
出生于北京,曾去过广东、东北、苏杭等地,住地无潮湿之弊,条件尚可。
喜食辛辣,吸烟十余年,10支/日,少量饮酒。
婚育史:
25岁结婚,配偶有咳喘咯血史多年,有一男一女,身体尚健。
过敏史:
否认过敏史。
家族史:
母亲年过七旬,尚健。
父因“脑出血”于1980年去世。
望、闻、切诊:
神色形态:
神识清,精神不振,表情痛苦,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床。
声息气味:
语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及。
皮肤毛发:
毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。
舌象:
舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如,舌底脉络色红,未见迂曲。
脉象:
六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细。
头面五官颈项:
头颅大小形态正常,目窠微陷,白睛不黄,红丝隐隐,鼻翼微有煽动,耳轮红润不枯,无耳瘘及生疮,牙齿黄垢,排列不齐,左右下磨牙各有一枚缺如,无龋齿及齿衄,亦无齿瓣。
咽部色泽红润,未见乳蛾。
项部对称,活动灵活,无青筋暴露,无瘿瘤瘰疬。
胸腹:
胸部扁平,虚里搏动应手,腹软无症瘕痞块,无青筋暴露。
腰背四肢爪甲:
脊柱四肢无畸形、不肿,爪甲润泽。
前后二阴及排泄物:
无***肿大,无脱肛及痔瘘。
大便黄而干,小便黄少,涕黄浊量不多,痰黄稠与暗红色交混,量多无腥臭,无脓样痰。
体格检查:
T:
38℃P:
92次/分R:
26次/分BP:
17.3/12kPa神志清楚,营养中等,发育尚可,查体合格,全身浅表淋巴结不肿大,无皮下结节,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射存在,心界正常,心率92次/分、律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
右肺呼吸音低,中部语音传导增强,可闻及中小水泡音,左肺呼吸音略粗,腹部平坦,柔软无压痛,肝脾未触及,肾区无叩击痛,神经系统检查生理反射存在,病理反射未引出。
实验室检查:
血常规:
RBC:
450万/mm3(4.5×1012/L)Hb:
14g%WBC:
29800/mm(2.98×1010/L)N:
97%L3%尿常规:
正常大便常规:
正常胸部正位片:
右中部大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象。
四诊摘要:
患者陈××,中年男性,素体虽健但较消瘦,嗜烟酒辛辣,此次急性起病,有外感史,刻下发热恶寒并见,发热重于恶寒,咳嗽时作,右胸掣痛,咳嗽加剧,咯暗红色痰,质粘稠而量多。
咽干口渴喜冷饮,不欲饮食,小便黄少,大便干结。
舌红苔黄微腻,脉右寸浮滑数,左弦滑数。
辨证分析:
从四诊来看,急性起病,寒热并见,脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点。
从治疗过程来看,不符合感冒,更非喉核肿大所致发热。
发生于春季,则非冬温。
可考虑为风温或春温。
后者为伏气温病之一,初起即有里热壅盛,津伤较重,口渴尿赤,舌红甚。
咳嗽并非必然见症,而本例患者,以热、咳、痰、口渴为主,故诊断为风温为宜。
患者形体瘦消,喜食辛辣,肺胃素有蕴热,又时值春季,风气当令,患者不慎衣着,外感风热病邪,肌表被束,卫气不达则见头痛,恶寒发热,周身酸楚。
肺主宣发肃降,开窍于鼻,肺卫受邪,肺气闭郁不宣,痰热蕴结,清肃之令失常,则见咳嗽鼻塞,咳痰粘稠。
痰热阻肺,脉络失和而不通,不通则痛,故见右胸掣痛。
肺与大肠相表里,肺气不降,腑气不通,且肺胃内有蕴热,津液受灼,则见大便秘结,小便黄少。
舌红苔黄微腻,脉弦滑略数为内有痰热之象。
右寸浮为表邪未尽之征。
综观脉症,病位在肺、胃、大肠,以实热为主,但与阳明腑实证仍有区别,后者一般有身大汗、大渴、脉洪大等特点,本证则热、咳、痰、胸痛为主,兼有腑气不通,故属卫气同病、痰热蕴肺,兼有腑气不通、脉络失和之证。
西医诊断依据:
1.急性起病,主要表现为寒战发热,咳嗽胸痛,痰黄转暗红色。
2.右肺呼吸音低,中部闻及中小水泡音。
3.WBC29800/mm3(2.98×1010),N97%,L3%,胸片示:
右中肺大片阴影。
入院诊断:
中医诊断:
风温卫气同病,痰热蕴肺西医诊断:
大叶性肺炎,右中肺治则治法:
急则治其标,先以祛邪为主。
疏风宣解,清泄化痰,佐以通腑和络。
方药:
1.5%GS500mL加入清开灵40mL静脉点滴,每日1次。
2.汤药:
以银翘散合麻杏石甘汤加减。
麻黄9g生石膏(先煎)50g连翘10g薄荷(后下)5g银花12g鲜芦根50g杏仁10g炒牛蒡子10g黄芩10g全栝蒌50g丝瓜络10g酒军9g煎服方法:
上方水500ml,煎30分钟,取汁300ml,分2次口服,日1剂。
辨证调护:
宜保暖、避风寒、忌生冷。
密切注意呼吸、汗出、脉象、面色之变化。
实习医师签全名:
xxx住院医师签全名:
xxx中医(中西医)病历书写范例住院病历姓名:
詹羊镇性别:
男年龄:
5岁民族:
汉出生地:
广州新市婚况:
未婚职业:
/单位:
/邮政编码:
510407常住地址:
广州市新市鹤边村鹤北南街七巷13号入院时间:
2002年4月13日10时病史采集时间:
2002年4月13日10时病史陈述者:
患儿母亲可靠程度:
基本可靠发病节气:
清明后主诉:
反复发热、咳嗽5天现病史:
缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。
入院时症见:
患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。
既往史:
既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。
个人史:
母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。
过敏史:
自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史:
家族史:
父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp整体状况:
望神:
神志清楚,精神疲倦,表情正常。
望色:
正常面容,色泽偏白。
望形:
发育正常,营养一般,体型偏瘦。
望态:
体位正常,姿势自然,步态正常。
声音:
语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味:
无特殊气味。
舌象:
舌红,苔白。
脉象:
脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结:
皮肤粘膜:
皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。
淋巴结:
双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。
头面部:
头颅:
头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。
眼:
眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。
耳:
耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。
鼻:
无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。
口腔:
口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。
颈部:
形:
对称,无异常肿块。
态:
无抵抗强直、压痛,活动无受限。
气管:
位置居中。
甲状腺:
无肿大或结节。
颈脉:
无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。
胸部:
胸廓:
外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。
乳房:
大小正常,无红肿压痛。
肺:
呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心:
心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管:
动脉:
桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管:
无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征(-)。
腹部:
视诊:
腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊:
腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。
叩诊:
鼓音,无移动性浊音和包块。
听诊:
肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。
肝脏:
肋下未触及,肝区无压痛。
胆囊:
未触及,胆囊区无压痛。
脾脏:
未触及,脾区无压痛。
肾脏:
双肾无叩击痛,无腰酸痛。
膀胱:
未触及,输尿管无压痛点。
二阴及排泄物:
二阴:
前后二阴正常。
排泄物:
未查。
脊柱四肢:
脊柱:
生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢:
肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲:
指趾甲红润,光泽,形状正常。
神经系统:
感觉:
痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动:
肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。
浅反射:
腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。
深反射:
二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射:
Hoffmann(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock(-),Kernig(-)。
实验室检查:
血分析:
WBC12.6x10e9/L,GRAN%76.2%。
胸片示:
双肺支气管感染。
辨病辨证依据:
四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”
范畴,证属“风热型”
缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之邪所袭,邪闭肺络,肺气失于宣肃,腠理开合失度,可致发热,咳嗽。
鼻咽为肺胃之门,感受风热之邪故见咽红。
肺与脾密切相关,肺气受损则脾气亦虚,故见纳呆,胃失和降则呕吐,运化失常则大便烂。
舌红,苔白,脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:
1.病史:
反复发热、咳嗽5天。
2.症状、体征:
发热,咳嗽,有痰,呕吐胃内容物一次,耳痛,纳呆,睡眠差,大便烂。
咽充血(+++),双扁桃体II°大。
双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、辅助检查:
血分析:
WBC12.6x10e9/L,GRAN%76.2%,胸片示:
双肺支气管感染。
入院诊断中医诊断:
咳嗽风热型西医诊断:
急性支气管炎实习医师:
住院医师:
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