医院医疗质量管理考核标准.docx
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医院医疗质量管理考核标准.docx
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医院医疗质量管理考核标准
医院医疗质量管理考核标准
2014年医疗质量管理目标考核标准
(非手术科室300分手术科室330分)
项目
分值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣分
得分
质
量
管
理
50
分
5
1、科主任负责质量管理与持续改进工作,建立科室质量管理小组及工作制度,体现全面质量管理与持续改进工作
1、缺科室质量管理小组及制度扣5分
2、科室质量存在问题改进力度不够,相同质量问题重复出现无改进扣2分
5
2、每月底最后一天召开科室质控小组会议,内容要体现全面、全过程质量管理,有记录
1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣2分
2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分
5
3、严格执行医师法、在未取得执业医师资格,不能独立值班、手术、有创操作
1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣1分
2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣1分
3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣2分
4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2分
5
4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划,做到知识不断更新
1、缺全员培训计划扣2分
2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣2分
5、积极引进新技术、新业务,有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目
1、有开展新技术、新业务工作培训加5分
2、有开展新技术、新业务的讨论记
录和操作规程加5分
3、有代表科室特色及水平的技术项目加5分
5
6、有运行病历自查情况记录
有终末病历自查情况记录
1、无运行病历自查情况记录扣5分
2、记录不完善扣1分
3、无终末病历自查情况记录扣5分
4、记录不完善扣1分
10
7、有“三基”培训计划
有“三基”培训落实记录
有“三基”操作考核记录
1、无“三基”培训计划扣2分
2、无“三基”培训落实记录扣4分
3、无“三基”操作考核记录扣4分
5
8、临床路径落实规范
1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣1分
2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.2分
3、发生变异病历要进行登记,病程记录中要详细记录并与医嘱相符,其中一项未做到扣0.2分
10
9、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实
1、未按时限要求修订诊疗常规扣10分
2、未按时限要求制定各种手术操作扣10分
3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣0.5分
项目
分值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣分
得分
医
疗
规
范
50
分
20
1、有医疗规章制度
有诊疗常规
有技术操作规范
有患者入、出重症监护室标准及规范
1、无医疗规章制度扣2分
2、无诊疗常规扣2分
3、无技术操作规范扣3分
4、无患者入、出重症监护室标准及规范扣2分
10
2、有合理使用抗生素的规范,使用抗生素要有用药指征。
按分级原则用药,无越级用药,治疗用药要有细菌培养与药敏检查结果的支持,预防用药要符合规范
1、缺合理使用抗生素的规范扣1分
2、无用药指征扣2分
3、未按分级原则用药,有越级用药扣2分
4、抗菌药物使用率>60%每增1%扣1分
5、治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣10分(药敏率达标≥30%)
6、预防用药不规范扣1分
10
3、合理检查、合理用药、合理治疗。
检查、治疗、用药要符合临床诊断,病程记录中应体现因果关系,医嘱与病程相符。
用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定,病程中有记录
1、检查、治疗、用药与临床诊断不符,病程记录中未体现因果关系,医嘱与病程不相符1份病历扣1分
2、超药品说明书适应症,剂量、疗程
一份病历扣0.5分
10
4、严格落实临床用血管理制度
1、医师对规范内容不了解抽查每一人扣0.5分
2、无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施(科室输血病历自查记录及整改措施)扣2分
3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣4分
医疗核心制度60分
20
1、三级查房制度:
严格落实查房制度,保证查房次数(住院医师每天查房2次,下班前必须巡视病人,对重点病人进行交班,危重病人床前交班并记录在交班本上。
主治医师每天查房1次,每周至少有2次查房记录。
科主任、副主任医师以上每周至少查房1次)有记录。
查房前做好各项准备,查房时按查房规范进行,结合国内外发展重点解决治疗中的疑难问题与提高医疗水平相结合,注意查房礼仪。
业务院长查房、医务科抽查、终末病历质控检查。
1、查房次数不足扣1分
2、查房准备工作不充分扣1分
3、查房形式不规范扣1分
4、病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规范扣0.5分
5、查房内容未能结合本学科当前进展扣0.5分
6、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分
项目
分值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣分
得分
医
疗
核
心
制
度
60
分
5
8、疑难、危重病历讨论制度:
由科主任或副主任医师以上人员主持,按规定时间进行讨论并记录于病历中
1、无科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨论扣1分
2、病历讨论未按规定进行,未记录于病历扣1分
5
3、会诊制度:
会诊医师应为医疗组长以上人员在24小时内完成(平诊)急诊、会诊应在10分钟内到现场
1、会诊医师不具备会诊资格,每发现一人次扣0.5分
2、病历中无会诊记录扣2分
10
4、死亡病历讨论制度:
应在患者死亡1周内讨论,由科主任或副主任医师以上人员主持,并记录于病历中
1、死亡病例未讨论扣4分
2、讨论时间超过规定期限扣2分
3、病历中缺讨论记录扣1分
10
5、首诊负责制度:
落实首诊医师负责制及专病专治原则,按科室流程规范要求,接诊做到合理分流患者。
首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者,如患者病情属其他科室疾病,应转科诊治。
在未确定接受科室前,首诊医师要对患者全面负责
1、未执行首诊医师负责制每一次扣1分
2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣2分
3、如属其他疾病,首诊医师未安排患者转科,或收治非本专业患者,每人次扣0.5分
4、对疑难病例,首诊医师未请示上级医师每人次扣0.5分
5、对病情涉及多个科的患者,首诊医师,未按患者的主要病情收住相应科室每人次扣1分
10
6、晨会与值班交接班制度:
医师要严守工作岗位,必须离岗时要向值班护士说明去向,并携带通讯工具,值班期间遇有重大抢救、大型手术、突发事件,即刻向上级医师、上级领导请示汇报。
科室建立医师交接班记录本,每班有记录。
(白班下午下班前要进行交班)交接班重点内容:
新入院、危重、当日手术、术后三天之内病人,危重病人要做到书面与床头双交接班
1、早8点未按时晨会交接班每一次扣2分
2、值班时间脱离岗位发现一次扣1分
3、离岗未告知值班护士去向发现一次扣0.5分
4、交接班本存在漏交或漏接发现一次扣1分
5、交班内容有缺陷不规范发现一次扣0.5分
6、值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发现一次扣2分
医
疗
安
全
40
分
10
1、医生要熟悉《医疗事故处理条例》内容要求,落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施,制定科室《医疗差错及事故处理制度》,建立医疗差错及事故登记本,对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科。
抽查内容:
1、科室人员对《条例》内容不了解每人次扣0.5
2、医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣0.5分
3、医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序每人次扣0.5分
项目
分值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣分
得分
医
疗
安
全
40
分
4、未建立医疗差错及事故登记本扣4分
5、未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次扣2分
6、医疗差错及事故未及时上报医务科,每发生一次扣2分
7、发生医疗差错及事故按院方处理决定执行
10
2、严格落实危重患者及大型手术患者管理制度,加强对危重病人、大型手术病人的管理,并及时填写危重病人、大型手术病人报告单、上报医务科
1、对于科内危重、大型手术病人未及时上报医务科,每漏报一例扣0.5分
10
3、认真落实告知制度,充分尊重患者权益
1、对告知内容不了解,每人次扣0.5分
2、未落实告知制度,每一例扣4分
10
4、制定科室急危重患者抢救应急预案,熟练掌握,反应迅速,有明确的人员替代制度,并保证联系通讯工具畅通,确保人员按时到位
1、缺科室急危重患者抢救应急预案扣2分
2、抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次扣0.5分
3、缺抢救设备操作规程扣2分
4、科室人员不能熟练操作相关抢救
设备每人次扣0.5分
5、缺人员紧急替代制度或联系通讯工具不畅通扣2分
围手术期管理制度30分
10
1、严格落实手术审查与批准制度,加强对患者围手术期关键环节的管理。
每个患者的外科治疗(手术)都必须有方案。
术前讨论制度:
大中型手术要进行术前讨论,并记录讨论意见及参加者姓名、职称和发言内容,重点是术前诊断过程的合理性,患者病情的评价(年龄及全身状况),手术的适应症、术式与麻醉选择。
患者术前准备,抗生素预防性使用的原则,重大、疑难致残手术及新开展手术,填写(大型手术报告单)报医务科
1、未落实手术审查与批准制度每一例扣2分
2、大中型手术未进行术前讨论每一例扣4分
3、病历中缺少讨论记录每一例扣1分
4、重大、疑难、致残手术及新开展手术未填写大型手术报告单每一例扣1分
5、患者术前准备不充分或必查项目未作每一例扣0.5分
6、预防性应用抗生素超出规定要求的每一例扣0.5分
项目
分值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣分
得分
围手术期管理制度30分
10
2、手术签字知情同意制度:
患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字;新开展手术、大型手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字;术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。
签订手术同意书时,要对手术目的、必要性、危险性、合并症等进行充分说明。
应使用能够理解的语言,对患者及家属提出的问题给予解答。
对于术中使用特殊材料要与患方作充分的沟通并记录。
1、未签手术知情同意书每一例扣4分
2、未履行告知义务,在未征得患者、家属、或委托人同意的情况下进行手术或改变术式(特殊情况除外)每一例扣4分
3、非规定人员与患者进行术前谈话及签字每一例扣2分
4、术中使用特殊材料未与患方充分沟通,未记录。
每一例扣2分。
10
3、手术医师分级管理制度,根据科内具体情况确定本科室大、中型手术范围。
明确各级医师手术权限,特殊情况下,如需实施超权限手术要经过科主任批准;中等手术由主治医师批准签发手术通知单;新开展与大型手术、危重病人手术由科主任批准签发手术通知单(急诊除外)
1、科室未落实手术医师分级管理
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