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医政目标考核细则.docx
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医政目标考核细则
年医政目标考核细则
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2013年县级医疗机构业务目标-医政目标绩效考核细则(县医院、二医院、中医院、保健院)
考核单位:
实得分:
考核时间:
年月日
目标
目标内容
评分要求
分值
得分
依法执业
严格执行《执业医师法》《医疗机构管理条例》《药品管理法》等卫生行政法律、法规,杜绝违法违规行为。
查看《医疗机构执业许可证》以及查对人事档案或职工花名册,是否有非法卫技人员行医或医师、护士未经注册执业
3
质量管理体系建设
1、建立医疗质量管理体系,组织、人员结构合理;院、科二级质量管理组织分工明确,协作机制健全。
2、健全建立健全医疗质量、药事、感染控制、输血等管理组织及工作制度,明确职能,履行职责。
按照规范建立院、科质量管理5大卷。
1、查阅医疗机构医疗质量管理的职能部门及专职人员的配置情况,医疗机构医疗质量管理的相关制定与措施。
2、查阅各管理组织的工作制度、年度工作计划、会议及工作记录、检查记录、检查总结等资料。
5
医疗质量
1、严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度;启动医院等级评审工作。
2、门诊登记、电子处方、住院电子病历、护理记录等医疗文书书写规范。
3、医疗、重症监护、麻醉、临床检验、医学影像和病理执行相关规定,实行技术操作规范和科学的质量管理制度。
1、抽查临床科室的相关资料及核心制度的考核体系;
2、随机抽取100例门诊电子处方,书写合格率未≥90%;抽查电子病历10份病历甲级率未大于>90%;随机抽查门诊登记,门诊登记合格率未大于>90%;抽查通用门诊病历及住院病历首页的执行情况;
3、抽查危重病人抢救成功率、麻醉死亡率、CT检查阳性率、MRI及大型X光机检查阳性率、临床主要诊断与病理诊断符合率、出入院诊断符合率等量化指标情况。
10
医疗安全
1、严格履行知情告知义务,规范各种告知书;
2、加强医疗服务安全管理,制定制度,开展相关学习及考评等。
1、查阅告知书是否规范;
2、查阅相关措施和制度及学习考评的资料;
3、发生医疗投诉,积极有效的解决,经查实,医疗机构负主要责任及次要责任的扣分;一般争议、未定性为医疗事故、定性为医疗事故、发现重大医疗过失行为、对隐瞒不报的均酌情扣分,扣完为止。
10
中医工作
1、按时间节点完成《基层中医药服务能力提升工程目标承诺书》中的各项目标;
2、中医门诊、病房等诊疗工作中严格执行中医药标准规范;建立中医工作台账,中医服务量、中医门诊登记、中医处方等符合规范;
3、中药房严格执行中药饮片购进备案制度,配备中药饮片数达标,并提供煎药服务。
4、积极推广中医药适宜技术,开展中医药预防保健及康复服务,县二医院负责管理辖区内村站开展中医药适宜技术推广工作。
1、未按照《基层中医药服务能力提升工程目标承诺书》时间节点完成的酌情扣分;
2、查年度中医工作台帐及逐级年报表制度落实情况,台帐缺一种表扣1分;查中医医疗业务统计表、中医药基本情况汇总表、门诊登记本,抽查中药、中成药处方各50张,;
3、查阅中医药服务记录,实际掌握技术≥10项;
4、查阅开展中医药预防保健及康复服务工作的相关资料;
5、查阅中药饮片购进备案资料,配备中药饮片数量不合格的扣0.5分;不能提供煎药服务的扣0.5分
县医院:
6
二医院:
6
保健院:
6
县中医院中医工作
1、完成《2013年中医药预防保健及康复服务能力建设项目协议书》中的各项目标;
2、开展3个省级以上中医特色专科专病建设(含针灸理疗康复特色专科),形成两个以上在当地有影响的中医专科(专病)。
组织推广中医药新技术、新成果5项以上。
3、认真开展“治未病”试点工作,有记录、图片等资料。
4、负责基层医疗机构中医指导工作,每年为基层培训中医药人员不少于14人,下乡业务指导不少于6次;
5、中医住院病历符合规范。
1、查阅中医药预防保健及康复服务能力建设项目开展情况,有记录、图片等资料;
2.重点学科未持续发展扣2分;特色专科(专病)不足3个的,每少1个扣1分;
3、查阅开展“治未病”试点工作,有记录、图片等资料;
4、查阅开展培训、指导工作的记录、图片等资料;
5、抽查中医住院病历10份。
中医院:
10
临床
用血
1、实验室相关管理规范,制度完善,实施齐全;
2、合理用血,输血适应症≥90%;急诊用血按照规范填表申报;医院成分输血≥65%以上;
3、输血病历管理规范。
1、查阅资料,实地查看设施设备是否符合要求;
2、抽查病历了解合理用血,输血适应症、急诊用血、成分输血是否规范;
3、输血病历中“输血治疗同意书”、“临床输血申请书”、“输血记录单”(交叉配血报告单)“输血前九项检查”以及病历中记录有无输血反应等是否规范。
5
县医院贮血库管理
实验室相关管理规范,制度完善;贮血库布局、贮血条件、用血管理、医疗用血收费必须按有关法律法规要求执行;及时通过专用网络上报取用血信息;负责全县用血的规范统计上报。
保证用血需求和安全。
1、查阅实验室相关管理制度文件和资料,
2、用血管理及统计规范,做好贮血库的贮血计划,保证用血需求和安全。
县医院:
4
药事
管理
1、药事管理制度齐全、硬件设施完备,处方配方合格率、处方调配复核双签、不良反应跟踪等达标;
2、麻醉药品、精神药品的管理,符合国家法规要求;
3、抗生素专项整治检查,抗生素使用率门诊低于20%,住院低部低于60%,抗生素品种低于35种。
1、查阅医院药事管理制度、用药目录、药品效期一览表等资料,查看设施设备,抽查100张处方,了解配方合格率、处方调配复核双签情况、基本数据统计、不良反应跟踪等是否达标;
2、查看麻醉药品、精神药品的管理的相关制度是否健全,相关登记,储存保管、使用、销毁是否符合要求,处方合格率是否达标;
3、按照抗生素专项整治活动实施方案要求开展相关检查。
5
护理
质量
1、有健全的护理管理组织体系,责任明确;
2、有护理各项工作制度,岗位职责和工作标准,制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案;
3、严格执行护理核心制度及卫生部新增加的手术安全核查制度;
1、查阅相关制度、职责分工、考核标准、考核办法等资料
2、查阅开展护理质控、基础护理合格率、特一级护理合格率及急救药品完好率等各项指标;
3、护士着装、仪表符合规定要求、严格执行护理核心制度及手术安全核查制度,缺一次
县医院:
8
中医院:
8
二医院:
8
保健院:
10
4、临床护理工作以病员为中心,为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务,并按照《四川省医疗机构“优质护理服务示范工程”活动评价标准(试行)》,持续认真开展优质护理服务活动。
扣1分,扣完为此。
4、开展优质护理服务活动参照《四川省医疗机构“优质护理服务示范工程”活动评价标准(试行)》扣分。
院感
1、建立医院感染管理组织,健全医院感染管理规章制度;每季度开展医院感染全员教育与培训,医院的布局、设施及工作流程符合医院感染预防与控制要求,并有定期相关监测。
2、严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范;每月一次院感质控,并有质控简报。
3、格医疗废物进行管理规范,认真执行五联单管理等制度,手术器械的消毒、清洗、包装、灭菌符合规范,常规器械消毒合格率达100%。
4、合理使用抗生素,开展耐药菌株监测
1、查医院感染管理规章制度、培训、医院的布局、设施等资料;
2、认真开展院感质控,核查相关指标和监控数据
3、按照《医疗废物管理条例》进行管理,医疗废物集中处置达100%;医疗废水处理达国家标准,医疗废物及医疗废水相关资料齐全,;一次性医疗器具管理符合有关要求;每年签订了医废处置合同、特殊危险废物处置合同、病理性废物处置合同,常规器械消毒合格率达100%;
4、未开展耐药菌株监测扣1分。
县医院:
8
中医院:
8
二医院:
8
保健院:
10
继续
教育
1、针对继续医学教育有制度、计划、总结及单位人员培养规划等;
2、加强人员培训、考核,按时市局、县局规定的各项培训等,完成率达100%。
3、建立卫生技术人员继续教育档案,专业技术人员每年完成继续教育学分20分,并按时录入继教学分。
4、加强医务人员“三基”“三严”培训及考核必须人人达标,并有考核计划、落实措施及总结。
5、积极发表学术论文,在国家级学术刊物或省级学术期刊发表论文(县医院≥20篇;中医院≥20篇;二医院≥15篇;保健院≥10篇)。
规范省市级继续教育项目申报及评审工作,积极申报省市级继教项目。
1、查阅培训制度、培训计划、总结(实施情况)等资料
2、全年参加适宜技术培训须≥3次,按要求参加全科转岗培训及考试、住院医师规范化培训;
3、卫技人员参加继教达100%,继教学分合格率达≥95%,并按时录入继教学分;
4、病房护理“三基”“三严”考核每月一次,全院全年两次,病房医师“三基”“三严”考核每季度一次,全院全年两次,查阅相关记录;
5、查阅发表论文及继教项目申报的复印件资料等。
7
学科
建设
全年开展新技术、新项目或现有科研成果2项;开展省市县推广的卫生适宜技术3项;发展特色专科至少1项;认真研究,因地制宜,提出并制定本单位专科发展规划;积极申报重点专科(学科)、科研课题、卫生适宜技术、科技进步奖及医学科技奖等。
1、未开展新技术、新项目或现有科研成果,少一项扣0.5分;未开展省市县推广的卫生适宜技术少一项扣0.5分。
2、未发展特色专科,未开展、未组织实施扣1分;无发展规划及实施措施及总结扣0.5分。
2
二医院白内障工程
完善的管理制度、患者信息是否完善、手术开展情况和信息数据上报准确、及时;完成市上下达的中央复明工程手术数量任务
查阅相关的管理制度、计划、总结等;按照规定及时上报患者信息,在规定时间内完成中央复明工程手术的任务。
二医院:
4
医疗
保障
完成医疗保障以及临时交办的相关任务
完成一次大型医疗保障0.5分,超过一天加0.2分;完成一次一般医疗保障0.3分,超过一天加0.1分;未完成临时交办任务一次扣1-2分;
3
对口
支援
开展县级医院对口支援镇卫生院(社区卫生服务中心)活动
实地查看对口支援的安排、指导记录,对口镇卫生院进行业务查房指导等,数据统计是否完善。
3
惠民
医疗
落实医疗救助政策及提供惠民医疗服务
落实医疗救助相关政策,实现医疗救助和惠民医疗的信息化档案管理,及时真实上报惠民数据,优惠措施或制度等上墙公示。
2
三好
一满意活动
1、社区转诊预约占门诊就诊量的比例达到20%,本地病人复诊预约率达到50%,其中口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到60%。
2、推行“先诊疗,后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等。
3、推进同级医疗机构检查、检验结果互认
4、建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度。
各项预约率不达标扣0.5分
未推行“先诊疗,后结算”模式,未提供方便快捷的检查结果查询服务,未改善服务流程及服务措施扣1分。
未推进同级医疗机构检查、检验结果互认扣0.5分。
未建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度扣0.5分
4
应急管理工作
1、应急工作有计划、总结及应急队伍建设情况;
2、应急值守保证24小时通讯畅通,应急物质有储备;
3、应急信息上报及时、规范,突发事件处理迅速、服从统一安排;
4、开展多形式的应急培训和演练。
5、按要求完成创建卫生应急综合示范县相关工作。
查阅单位应急工作计划、总结及应急预案等资料;抽查应急电话是否畅通,应急值班制度是否落实,应急是否有物质储备及清单;应急信息上报是否有专人负责,上报是否及时、规范;查阅应急培训及演练的资料;查阅创建工作的相关资料。
6
实施国家基药制度
1、基药管理体系建设完善:
有制度、管理组织分工明确,协作机制健全;制定基药考核方案,每月进行考核,并与绩效挂钩;辖区村卫生站、社区卫生站实施基药工作,按月进行监管,考核;
2、宣传基药相关工作,培训业务人员,总结提升工作成效,及时报送相关工作及报表,公示相关基药价格及信息;
3、落实基药考核指标,医疗机构基药品种、销售额达标、上网采购、实行零差额销售药等考核达标;
4、辖区内村卫生站实施基药达到上级要求。
1、查阅实施国家基药制度的相关资料,查每月基药绩效考核记录,绩效考核方案,查阅各管理组织的工作制度、年度工作计划、会议及工作记录、检查记录、检查总结等资料;
2、查基药宣传栏资料,业务人员培训资料,工作简报及相关报表等资料;
3、查病历、处方、进货单据、统计报表等,查药房、库房等现场了解实施基药是否达到上级要求;
4、二医院需查阅对辖区内村卫生站、社区卫生站实施基药督查情况。
5、县级医院指标下降1%扣1分,阳光采购积分未达标扣5分。
6
其他
完成市、县下达的目标工作任务及各种专项工作;相关人员按时参加会议;按时报送各项报表、资料,相关数据及资料必须真实、完善。
未完成目标任务及其他专项任务,无相关资料(总结、信息、图片等)每次扣0.5分;相关人员未按时参加会议一次扣0.5分,未参加会议一次扣1分;未按时报送相关报表、资料,一次扣0.5分,扣完为止,上报数据及资料弄虚作假扣1-3分。
3
合计
100
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