实施过程中存在的问题极其解决问题的措施.docx

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实施过程中存在的问题极其解决问题的措施

v中国目前医疗保险的现状、存在的问题及可能的解决措施

1、现状—

（1）基本保险～①为劳动者提供基本医疗水平保障②保险费用由单位和个人共同负担③实行社会统筹与个人账户相结合

（2）补充保险～①社保模式②社会保险与商业保险合作模式③互助保险模式（3）医疗救助（4）新型农村合作医疗2、存在的问题—

（1）保障力度不够～①首先,目前我国医疗保险的保障水平较低,享受待遇的条件较多且相对苛刻,尚不存在应对重大灾难性医疗费用的止损机制,从而部分丧失了其保障功能。

“看病贵、看病难”的困境仍然是困扰我国广大人民就医的关键因素。

在目前的城镇职工基本医疗保险制度下,“因病致贫”、“因病返贫”仍是一个十分严重的社会问题。

②其次,我国医疗保险的保障目标定位为保大病,城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度设计均着眼于解决保障对象在住院及大病时的基本保障问题,然而在现实生活中,真正影响居民整体健康水平和基本卫生服务可及性的多是那些常见病和多发病。

国内外研究及实践已经证明,以“保大病为主”的模式,对改善基本卫生服务可及性作用非常有限。

同时,保大病模式也必然限制了医疗保障的受益面,获得收益的时间延长而几率却降低,尤其是在社会保险知识普及率较低的农村地区,这种模式大大影响了农民“参合”的积极性。

另外,在这种制度模式下,由于贫困人口和低收入人群缺乏支付保险费用的能力,政府对参保者的财政补贴通常变成了一种典型的“逆向”转移支付,违背了社会保障制度应当对贫困者进行转移支付,以缓解社会不平等的基本原则③最后,我国目前医疗卫生资源在城乡之间、城域之间分布极为不平衡。

优质的医疗资源大多分布在东部且经济文化发展水平较高的东部城市及沿海地区,而在经济相对落后的西部、中部城市,以及广大农村地区优质医疗资源就相对稀缺,从而给这些地区居民的看病就医带来一定的不便,同时,由于新农合筹资水平不高,加之宣传力度不够,参合率相对较低,保障水平非常低。

（2）费用控制不利～①首先,目前的医疗保险制度安排中,代表患者利益的第三方购买者即医保机构谈判能力不强,对医疗服务提供者难以形成有效的约束;医疗服务提供者的支付机制存在缺陷,难以控制医疗费用的攀升。

此外,医疗保障体制改革与医疗服务体制、药品流通体制等改革不配套,造成不正常的医疗费用攀升,这也进一步弱化了制度的保障功能。

②其次,医疗费用过高,基金支付能力有限。

大型医疗机构占有大量的医疗资源和医疗设备,因此居民在患病时通常会选择较大的医疗机构。

但是由于医疗机构尤其是大型医疗机构的诊疗费用通常很高,进院动辄几百几千元,这样将使得农村合作医疗基金无力承担或者需要提高保费,而提高保费又将使得收入较低的居民无力缴纳,从而降低了农村合作医疗的保障水平。

③最后,缴费人群减少,覆盖面降低,导致“逆向选择”。

因为合作医疗主要是通过健康保险原理,运用较少的资金来对发病率较低但治疗费用较高的疾病进行保险。

因此,投保人在交费后当年可能不会享受到合作医疗的实惠,而且社会保险在农村宣传力度不够,普通农民都只会关心眼前的切身利益,以至于在以后的年数中投保的农民会越来越少,这样在完全自愿投保的原则下都是高危人群用户建立合作医疗,而健康人群却不愿参加,最终的结果是参加保险的人全是“老、弱、病、残”,其直接后果是保险基金很快耗尽,合作医疗制度崩溃,失去保障功能（3）制度管理、运行效率不高～①首先,医疗保险统筹层次低,城镇职工基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位,也可以县（市）为统筹单位,北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹。

新型农村合作医疗则主要在县级统筹。

过低的统筹层次难以发挥规模效应,弱化了风险分担的效果,从而增加了管理成本。

②其次,医疗保险基金的管理更多地重视基金的财务绩效,不合理地强调基金的结余及偿付能力,忽视了医疗保险本身的宗旨———提供基本医疗保障,促进居民健康。

从政府管理方面看,城镇职工基本医疗保险的管理模式都是由政府负责,社会机构几乎没有机会参与政策制定和系统管理。

但是,由于计划是在各个地区执行,政府制定的权利和运营的责任就由中央和地方政府分别承担。

地方政府则按照中央的指导原则,根据本地具体情况制定计划实施细则。

这样,在各个地区必定会形成政策差异,如个人保障范围、福利条款、缴纳比例等。

因此,最终实现全国统一的医疗保险体系将会遇到很大困难。

③最后,由于我国城乡、地区间经济文化水平发展不平衡,医疗保险基金在地域上过于分散,导致经济发展水平较差的地区,由于人民生活水平较低,医疗保险基金的筹资能力也较差,从而加剧了我国城乡以及不同地区间医疗服务可获得性以及享受待遇的不平等。

（4）保险制度不公平～主要表现为不同制度之间的保障水平差别很大;缴费不公平,经济状况相似,缴费却不同。

另外,保障主体与客体之间的信息不对称性也是导致保障制度不公平的关键原因所在。

此外,对于弱势贫困群体,他们经济收入非常微薄,大多是享受城镇居民最低生活保障制度的贫困人员,而且以老年人和残疾人居多。

由于自身身体因素或学历、能力等种种原因,他们参与社会事务、获得社会信息的能力相对比较有限,获取的经济收入或靠最低生活保障制度得到的救助金紧紧能够勉强吃饱饭,患病对他们来说可以说是灾难性事件。

虽然他们的患病率比常人高,对医疗服务的需求最急迫、也最渴望,但由于没有经济能力加入医疗保险,无法享受到最基本的医疗保障3、解决措施—

（1）加强保险基金管理和监督

（2）加强医疗服务管理（3）自愿参保与适当强制参保相结合（4）建立方便快捷的核销机制（5）加强宣传力度

一、我国医疗卫生事业发展的现状及不足之处

（一）我国医疗卫生事业发展的现状

建国以来，我国在着力发展城镇社会保障体系上花费了大量的人力物力和财力。

经过50多年的发展，我国的城镇社会保障体系已基本完善，但还存在着许多不足之处，尤其在医疗卫生方面，国民所负担的压力依然很大。

例如，在全国卫生总费用的测算数据中，全国卫生总费用占GDP的百分比只有5%左右，而个人卫生支出占全国卫生总费用的比例也一直居高不下

国民的卫生支出负担之重显而易见。

由于我国政府在卫生事业中将城镇医疗卫生事业放在重中之重的地位，而我国的农村医疗卫生事业在近几年刚刚起步，所以将全国卫生总费用及卫生费用构成比例视为近似的城镇卫生总费用及卫生费用构成比例是可行的。

（二）我国城镇医疗保险制度存在的缺陷

1.在医疗保险制度中引入积累制的个人账户，不符合医疗保险制度设计的基本原则。

其一，医疗保险所依据的基本原则是社会共济，个人账户的设立显然降低了医疗保险的互济功能。

其二，个人的医疗卫生服务需求是随机性的，不可能先积累后消费；引入积累制并不符合医疗需求规律。

从国际经验看，除新加坡外，世界上没有一个国家在医疗保险（保障）制度中引入个人账户。

况且，新加坡的个人账户功能与我国制度设计中的功能也相去甚远。

新加坡个人账户中积累的资金主要用于住院治疗中的个人自给部分；而在我国，却要求个人账户支付平时的门诊费用，实质上是要求个人自己来解决基本医疗服务问题。

这种“大病统筹，小病自费”的制度设计，违背了“预防为主”的医学规律。

2.现行城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。

[1]这样的制度设计会导致如下结果：

一是上述人群的医疗需求难以得到制度化的保障，个人及家庭面临的医疗风险难以化解，从而带来经济、社会方面的消极后果。

二是在一部分人有医疗保障而另一部分人没有医疗保障的情况下，无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题。

3.现行医疗保险制度设计及相关配套措施没有解决对医疗服务提供者的行为约束问题，以至医疗服务费用仍无法控制。

[2]在这种情况下，维持资金平衡就成为医疗保险自身的难题。

在实际操作中，主要做法就是强调参保者享受的待遇与缴费紧密挂钩，不能缴费甚至不能及时缴费就无法享受相关保障待遇。

长此以往，医疗保险事实上就演变成自愿参加的，且只有具备缴费能力才能参加的“富人俱乐部”。

在无法控制服务提供者行为的情况下，有关制度转而将控制重点改为患者，通过起付线、封顶线、多种形式的个人付费规定，实施对患者的全面经济限制，以至于能够进入该体系的参保者也无法得到应有的保障。

4.现行医疗保险设定的统筹层次过低，以至于无法在较大范围内实现风险共担。

在参加医疗保险的不同类型人群中，也存在保障标准上的差异，影响到制度的公平性。

上述问题的存在，影响到城镇医疗保险制度自身的可持续性和实际效果，继续推行下去的难度很大。

正是由于我国城镇医疗保险制度存在上述缺陷，所以更需要在保险市场上充分发展商业医疗保险，让商业医疗保险成为老百姓医疗保障水平的有力支柱。

二、我国商业医疗保险发展的现状及存在的问题

（一）我国商业医疗保险发展的现状

宏观环境的不成熟和国家保险法律、保险制度、政策的不完善，公民缺乏保险意识，以及目前的险种还不能满足多层次医疗保障需求，且大多数以附加险存在等，这些都是商业医疗保险发展面临的问题，也是其发展的潜力所在。

商业医疗保险比社会医疗保险早二百多年的历史，已经形成较为完备的管理机制、灵活多样的经营手段。

它自负盈亏，追求效益的利益刺激，有规范经营的内在约束和严格的审批制度和监管办法，能满足多种、特别是较高层次的医疗保障需求，具备较强的抵御风险能力。

在市场经济条件下，商业医疗保险能更好地发挥其优势，较之其他补充医疗保险方式，它更成熟、更高级。

[3]在国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中也提出：

“超出最高支付限额的医疗费用，可以用商业医疗保险等途径解决。

”可见，基本医疗保险为商业医疗保险留下了发展的空间。

随着人民群众生活水平的不断提高和社会医疗保险制度改革的不断深化，社会对商业医疗保险的需求越来越大。

据调查，健康保险是人们意向购买的主要人身保险产品之一。

据2006年保监会的统计数据显示，2006年全国的总保费收入为5641.44亿元，其中，健康保险的保费收入为376.90亿元，占总保费收入的6.68%；在对全国30个省份和6个大城市的健康保险保费收入的统计中来看，排在前五位的分别是北京43.57亿元、广东32.87亿元、江苏32.03亿元、上海31.09亿元、山东21.41亿元，这说明在北京、上海等地，社会对商业医疗保险特别是健康保险的需求十分大，这些数据也显示出商业医疗保险的市场发展潜力之大、需求之旺。

（二）商业医疗保险发展中存在的问题

虽然近几年来我国商业医疗保险发展很快，但相对于完善城镇社会保障体系的要求来说，还存在不少问题，制约了其发展。

1.商业医疗保险发展空间受到制约。

目前，社会医疗保险享受许多优惠政策，得到了优先发展，其业务扩张将挤压商业医疗保险的空间。

许多地方政府部门凭借行政权利强制推行补充医疗保险，这种做法破坏了市场经济规则，挫伤了商业保险投资者和经营者的信心。

2.医疗费用赔付的不可控性。

一是由于现行医疗卫生服务体系单一，缺乏有效的竞争，同时，在医疗机构经营效益的利益驱动和缺乏有效监督情况下，助长了医疗资源的浪费，加重了疾病患者和保险公司的负担。

二是保险公司对医疗费用无法进行监控，因此，无法保证医疗服务的合理性和必要性，其结果是医疗欺诈和道德风险在所难免。

三是投保人的风险逆选择面较大，带病投保、隐瞒或夸大病情、扩大医疗诊治范围等现象屡见不鲜，保险公司已不堪重负。

[4]

3.缺乏高素质和复合型人才。

由于商业医疗保险的业务涉及医学专业和保险专业的知识和技能，专业技术性要求很高。

因此，要保持商业医疗保险业务的稳健发展，必须建立一支既懂保险和法律，又有一定临床经验的管理队伍，而保险公司非常缺乏此类人才。

因此，保险业要积极配合我国医疗卫生体制改革，努力提高商业医疗保险的专业化经营水平，必须大力解决上述问题，提供更多更好的商业医疗保险产品与服务，切实提高人民群众的医疗保障水平。

三、完善商业医疗保险的对策及建议

（一）基本医疗保险和补充医疗保险相结合

建立基本医疗保险和补充医疗保险相结合的办法是由我国的国情、国力决定的，我国是发展中国家，人口多、底子薄、财政困难、企业效率不高，所以为了使医疗保险既能发挥保障生活和安定社会的作用，又能适应不同经济条件下的具体需要，宜实行多种保障模式。

而医疗保障改革的进行对于医疗保险充分发挥其在我国社会保障体系中的作用是一种极大的推动力量，这在提高健康保险的专业化经营水平，提供更多更好的健康保险产品与服务，切实提高人民群众的医疗保障水平等方面也起到了至关重要的作用。

近几年来，我国城镇社会保障体系中医疗保险的情况呈现出一个良好的发展趋势。

通过医疗卫生体制改革的实施与进行，我国的城镇社会保障体系得到了较好的发展，医疗保险的覆盖面逐年扩大，参保人数逐年增加，每年年底全国基本医疗保险基金滚存结余呈逐年上升的趋势。

2005年的参保人数较之2000年的参保人数增加9451万人，这为我国的城市社会保障体系的发展提供了坚实的基础。

数据来源：

中华人民共和国劳动与社会保障部《劳动和社会保障事业发展统计公报》（2000-2005年）。

（二）开发低保费高保障的商业医疗保险产品，即高免赔大额商业医疗保险产品

为弥补社会医疗保险不负担支付限额以上的大额医疗费用，一些城市医保部门委托保险公司建立了大额医疗费用互助基金，由保险公司承担支付限额以上的费用，比如重庆市参保职工每月只需缴8元，单位缴平均工资的1%，即一名职工平均每年只需100元左右保费，就可保大约3万元限额以上的医疗费用，而且无支付上限。

因此保险公司在保险市场上开发高免赔大额商业医疗保险这一险种是有经验可借鉴的，也是完全可行的。

[5]

对大量已参加社会医疗保险的被保险人而言，高免赔大额商业医疗保险这一险种特别适合他们。

一方面他们可以不用为再重复投保一般商业医疗保险而带来经济上的不合算，另一方面这一险种恰好弥补了社会医疗保险不负担支付限额以上的医疗费用空挡，使参加医保的人的大病和大额医疗费用也有所保障。

这也是充分发挥商业医疗保险在城镇社会保障体系中作用的一个有效的途径。

（三）将商业医疗保险作为社会医疗保险的重要补充

社会医疗保险和商业医疗保险同属社会保障体系的范畴，但由于它们性质不同，因而决定了它们在社会保障体系中的地位和作用也不尽相同。

社会医疗保险是基础，商业医疗保险是重要补充，两者优势互补、缺一不可。

我国由于开展社会医疗保险时间短，资金积累有限，个人需要支付的费用多，特别是一些大病和特殊疾病的医疗费用远远超过了基本医疗最高支付限额，使个人背上沉重的负担，而商业医疗保险能承担个人大部分的医疗费用。

目前，医疗费用的高速增长已经给社会、单位和个人带来沉重的压力。

1982年到1996年的14年间，我国医疗费用支出的年均增长速度超过了24%，1997年，全国职工医疗总费用高达773.7亿元，每个家庭的实际平均医疗保健支出718.3元，而且还不包括公费医疗和劳保医疗的支出，因此随着我国医疗体制的改革，广大居民需要通过商业医疗保险来化解潜在的医疗费用风险。

对部分经济收入稳定、享受社会医疗保障的群体来说，社会医疗保障体系仅能提供最基本的医疗保障，保障程度有限，不能满足他们的需求，而商业医疗保险则能适应高层次、特殊的医疗需求。

另外，由于我国经济体制改革的深入和企业用工制度的改革，社会上还存在大量的缺乏医疗保障的人群，像私营企业员工、自由职业者、学生和农民都不在保障范围内，这些群体尤其渴望购买商业医疗保险。

基本医疗保险遵循“低水平、广覆盖”的原则，主要提供基本医疗保险，这为商业医疗保险留下了广阔的发展空间。

为满足当前建立基本医疗保险制度的需要和多层次医疗保障的需求，促进医疗保险市场和商业医疗保险业务的发展，面对潜在的巨大的商业医疗保险市场，商业医疗保险发展的方向应是：

一是基本医疗保险没有覆盖的项目和费用，如基本医疗保险“三个目录”之外的药品、诊疗和服务费用；二是基本医疗保险没有覆盖的人群，如城镇失业人员、没有医疗保障的老人和儿童，以及没有被医疗保健制度覆盖的农民。

目前我国商业医疗保险蕴涵着巨大的商机，我国保险业如果适时加强医疗保险产品的开发和推广，将对我国保险业的发展与完善起到推动作用，并最终能够和个人账户、公共基金一起形成我国新的医疗保障体系。