眼科门诊病例书写.docx
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眼科门诊病例书写.docx
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眼科门诊病例书写
眼科门诊记录
门诊记录
姓名冯立章性别男年龄15 门诊号910903
初诊记录
1991-9-3 右眼红、痛、畏光、流泪3天。
患儿3天前晨起感右眼疼痛,似有异物,疑为“红眼睛”,自滴“消炎眼药水”无好转,眼痛逐渐加重,伴畏光、流泪。
病前4-5天曾患“感冒”。
体检 远视力 右眼0.8 左眼1.2
近视力 右眼0.9 左眼1.2
右眼睑痉挛,皮肤正常,球结膜混合充血++,角膜颞下方灰白色混浊,略呈树株状,F1+,如右图。
KP
,Tyn
,瞳孔圆,稍小,对光反应灵敏。
左眼外眼 。
处理
诊断
1.3%碘酊烧灼右眼角膜溃疡面,即
树枝状角膜炎,右眼
2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼,眼垫包盖,即
3.碘甙(疱疹净)滴眼液10ml×2,滴右眼,1/h
4.0.5%新霉素滴眼液10ml,滴右眼,4/日
5.复方疱疹净眼膏2g,临睡前涂右眼
6.维生素C片0.25g×20,0.25g3/日
7.复方维生素B片#40,#23/日
8.ABOB片0.1g×20,0.13/日
祝雷
复诊记录
1991-9-6 右眼树枝状角膜炎患者,经门诊用药治疗3天,右眼疼痛较前减轻。
体检 右眼球结膜充血+,角膜混浊,染色范围较前缩小,KP
,Tyn
,瞳孔散大约6mm。
处理
1.3%碘酊烧灼溃疡面,即
2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼,眼垫包盖,即
3.其他治疗同前
祝雷
急诊记录
(一)
姓名冯求贤性别女年龄18 门诊号910917
1991-9-17 15:
25
右眼疼痛睁不开约20分钟。
20分钟前患者粉刷墙壁失慎,石灰浆溅入右眼,即感右眼剧痛、流泪、睁不开,用自来水冲洗后即来院急诊。
体检 视力 右眼0.1左眼1.2
右眼睑痉挛,球结膜混合充血++,下部球结膜水肿,部分呈苍白色。
下穹窿部少量白色粉沫状物,上穹窿未见异物存留。
角膜下方大片上皮脱落,F1(+),如右图。
瞳孔大小正常。
处理
诊断
1.3%硼酸液冲洗右眼结膜囊,即
角膜结膜碱烧伤,右眼
2.维生素C注射液1ml:
0.125g右眼结膜下注射,即
3.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼,即
4.去痛片#10,痛时服1片
5.维生素B25mg×20,10mg3/日
6.维生素AD#40,#23/日
7.明晨门诊复查
祝雷
急诊记录
(二)
姓名陈瑶琴 性别 女年龄 60 门诊号910917
初诊记录
1991-9-17 20:
10
右眼胀痛、视力剧减,伴右侧头痛、恶心、呕吐12小时。
今日清晨因家事心情不快,8时起右眼发胀、疼痛、视物模糊,自服去痛片2片,并滴消炎眼药水,无好转。
午后起眼痛加剧,并感右侧头痛,不思饮食,恶心,曾呕吐两次。
又服胃舒平、多酶片、去痛片各2片,症状仍不减,即来院急诊。
以往在阅读报刊或看电视稍久后,常感右眼酸胀、视物不清、额部轻痛,休息后症状消失。
无糖尿病、药物过敏史及不洁食物史。
体检 视力:
右眼手动1m左眼0.4
右眼睑稍肿,球结膜中度混合充血,角膜雾状混浊,前房很浅,虹膜纹理不清,瞳孔中度散大,约5×6mm,呈竖椭圆形,对光反应消失,晶状体皮质楔形混浊,眼底不能窥见。
左眼结膜不充血,角膜透明,前房浅,瞳孔圆形,直径约3mm,对光反应灵敏,晶状体皮质楔形混浊,视盘色泽正常,边界清楚,C/D=0.5,视网膜动脉反光增强,动、静脉比例正常,黄斑区
。
测眼压(修兹眼压计)右眼5.5/0,75/1.0=6.6kPa(49.76mmHg)
左眼5.5/4.0=2.7kPa(22.55mmHg)
处理
诊断
1.50%葡萄糖液60mlIVstat
1.原发性闭角型青光眼,双眼急性发作期,右眼临床前期,左眼
2.乙酰唑胺250mg×20,S.250mgq6h,首剂加倍
2.老年性白内障,膨胀期,双眼。
3.氯化钾0.3×20,S.0.3tid
4.氯氮(利眠宁)10mg×20,S.10mgtid
5.甲氧氯普胺(灭吐灵)10mg×1,S.10mg1Mstat
6.1%匹罗卡品滴眼液10ml×2,滴右眼,q15m,2h
后改q1/2h;左眼qid
祝雷
复诊记录
1991-9-18 急性发作期青光眼老人,昨经治疗后眼痛减轻,视物稍清楚,无头痛、恶心。
体检 视力右眼0.1
右眼球结膜混合充血+,角膜轻度水肿,前房较浅,瞳孔缩小,约为3×2.5mm.
测眼压:
右眼5.5/6.5=1.8kPa(13.55mmHg)
左眼5.5/5.0=2.3kPa(17.30mmHg)
处理
1.1%匹罗卡品眼药水滴双眼,tid
2.其他口服药物同前。
祝雷
(韩志明 朱莉 奚寿增修订)
急诊记录(三)
姓名张银生性别男年龄58 门诊号 920217
初诊记录
1992-2-27 21:
00 左眼被柴爿击伤左眼,即感左眼疼痛,流泪、视物不清,并有少量和血水流出,片刻后眼睑青肿,经当地卫生院诊治,伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖,并给予三七药片及去痛片口服,服药后自觉眼痛减轻,午后起感左眼胀痛逐渐加剧,伴左侧头痛、恶心、呕吐2次,再服去痛片后疼痛不减,再去卫生院复诊,给静脉注射50%葡萄糖液60ml,肌注灭吐灵,安定后转至本院。
体检 视力右眼0.8 左眼 指数/10cm
右眼 外眼无特殊,晶体皮质轻度混浊,眼底见视盘正常,视网膜动脉变细,反光增强,A:
V=1:
2,并有交叉压迹,视网膜无出血及渗出。
左眼 上、下睑青紫肿胀,皮肤无破损,球结膜下大片出血,颞下方球结膜弧形裂伤和约8mm,角膜呈雾状混浊,颞下方条状上皮擦伤,前房下1/3积血,上半部稍深,房水呈血性混浊。
上方虹膜可见细微震颤,虹膜根部12点~2点处离断,瞳孔中度数散大呈D形,颞侧瞳孔缘有锯齿状缺口,睫状体区压痛明显,瞳孔区见晶体向鼻下方移位,玻璃体前部有少量积血,眼底不能窥及。
指测眼压T+2。
处理
立即入院
初步诊断
左眼部钝挫伤
1.继发性青光眼 2.前房积血(++)3.晶体半脱位 4.虹膜根部断离 5.玻璃体积血
6.角膜擦伤 7.球结膜裂伤,结膜下出血 8.上下睑皮下出血
李建
出院小结
1992-3-17 患者因左眼被柴爿击伤后15小时,感左眼疼痛、视力下降,伴头痛、恶心呕吐,于今年2月7日午夜急诊入院。
当时左眼视力10cm指数,球结膜裂伤长约8mm,角膜条状上皮擦伤,角膜上皮层水肿,前房下部1/3积血,上部虹膜震颤,虹膜根部12~2点处断离,瞳孔变形,晶体向鼻下方移位,玻璃体前部有少量积血,眼底不能窥及,指测眼压T+2。
入院后即将结膜伤口缝合,全身应用降眼压药物及止血剂,因眼压控制不理想,于3月7日在局麻下行左眼晶体冷冻摘除术及小梁切除术,手术经过顺利,术后眼压正常,眼痛、头痛消失,视力提高。
目前左眼视力1m指数,+10.00DS→2,滤枕弥漫隆起,角膜透明,前房稍深,房水清,瞳孔药物性散大,玻璃体下部可见絮状混浊,眼底未见异常。
据此决定出院治疗。
今日出院,共住院19日。
出院诊断
1.挫伤,左眼
(1)青光眼,继发性
(2)前房积血(++)(3)晶体半脱位(4)虹膜根部断离,瞳孔缘撕裂(5)虹膜睫状体炎,外伤性(6)玻璃体积血(7)角膜擦伤(8)球结膜裂伤及结膜下出血(9)皮下出血,上下睑
2.砂眼Ⅱ+,砂眼性角膜血管翳,双眼
3.白内障,老年性,初发期,双眼
4.老视,右眼
5.高血压病Ⅱ期,原发性;视网膜动脉硬化Ⅱ级,双眼。
6.残冠|5,龋病6|
嘱咐
1.氯霉素地塞米松眼液滴左眼,4/d
2.1%阿托品眼液滴左眼,1/d
3.安妥碘0.4g1M1/d
4.VitC0.2g3/d
5.避免剧烈运动,1周后复诊
李如初/祝雷
复诊记录
1992-3-24
左眼挫伤,晶体半脱位及继发性青光眼,行晶体摘除及小梁切除术后出院一周复查,左眼无疼痛感,时有异物感,分泌物较多。
体检 视力 右眼0.8 左眼 指数+1m+10.00 DS→0.2
左眼结膜轻度充血,上角角巩缘线部分外露,角膜透明,前房深,房水清,瞳孔居中,药物性散大,玻璃体下部絮状混浊,眼底无异常发现。
眼压 右眼5.5/5.5=2.12kPa左眼5.5/6.0=1.94kPa
处理
1.氯霉素地塞米松眼液滴左眼4/d
2.VitC0.2g3/d
3.ATP20mg3/d
4.安妥碘注射液0.4g1M1/d
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