湖北省卫生计生委科研项目 申请书附件5.docx

湖北省卫生计生委科研项目 申请书附件5.docx

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湖北省卫生计生委科研项目申请书附件5

附件5

申请编号

所属学科

申报类别

湖北省卫生计生委科研项目

申请书

（上册）

项目名称：

项目类型：

重点项目（创新团队项目□重点支撑项目□）

面上项目□青年人才项目□血防专项□

指定性项目□指导性项目（非资助）□

申报单位：

申请人：

联系人：

联系电话：

起止年限：

2017年1月至20年月

湖北省卫生计生委制

2016年8月

填报说明

一、填写申请书前，请先查阅《湖北省卫生计生委科研项目管理办法》和省卫计委当年下发的申报通知。

对申请书各项内容，要求实事求是，逐条认真填写。

二、申请书为A4纸，请按此规格打印装订。

三、申请书栏目中有多项选择时，请在相应选择项前打勾。

四、封面“项目编号”栏请勿填写，项目“所属学科”分类按中华人民共和国国家标准GB/T13745-92学科分类版本填写到三级学科，“申报类别”按“1.重点2.一般3.青年人才4.血防专项5护理专项6.采供血专项7.指定性项目8.指导性项目（非资助）”选择填写。

一、基本信息

項目

信息

项目名称

所属学科

（三级分类）

请严格按照通知附件8中的学科分类与代码填写

预计研究年限

项目申报单位

名称

通讯地址

邮编

单位类别

医疗机构

□部属□省属

□军队所属□市县所属

□其他

组织机构代码

卫生机构

□省属卫生机构

□市县所属卫生机构

组织机构代码

高校

□驻汉部省属高校

□市州所辖区省属高校

组织机构代码

科研机构

□部省属

□市属

组织机构代码

单位上级主管部门

合作

单位

序号

单位名称

1

2

3

项目

申请人

姓名

性别

□男□女

出生年月

年月

学历

主要研究领域

职称

身份证号

手机

E-mail

近三年承担或参加课题情況

承担课题

国家级（）项省部级（）项

参加课题

国家级（）项省部级（）项

近五年来有何科研获奖情况

项目活动类型

□应用基础研究□应用研究

□技术开发与推广研究□其它

预期成果

□新技术□新产品□新方法□技术标准□专利□论文

□专著包□计算机软件□其他

经费预算

万元

项目经费

万元

匹配经费

万元

其他经费

万元

项目摘要

（400字以内）

课

题

组

信

息

（不含项目负责人）

参加单

位数

总人数

高级

中级

初级

辅助

人员

其中

在读

博士后

博士生

硕士生

本单位成员

姓名

性别

出生

年月

职称

学位

工作单位

每年参加月数

项目

分工

外单位成员

二、承诺书

1.申请人承诺：

我保证申请书内容的真实性。

如果获得资助，我将履行项目负责人职责，严格遵守《湖北省卫生计生委科研项目管理办法（试行）》及其配套文件的规定，切实保证研究工作时间，认真组织项目实施，完成研究任务目标，并配合做好全程监督检查。

若填报失实、项目执行中出现违约行为，本人将承担违约责任。

申请者（签字）：

年月日

2.申报单位承诺：

我单位已按此次《申报通知》的要求，对本申报书的各项内容进行了认真审核，情况属实并同意申报。

申请项目如获资助，我单位将根据《湖北省卫生计生委科研项目管理办法（试行）》及其配套文件的规定，按照本申报书和正式立项通知签署项目合同书，并严格履行相应义务。

如果信息失实、项目执行中出现违约行为，我单位将承担违约责任。

申报单位法人（签章）：

申报单位（公章）

年月日

三、签署意见

1.申报单位学术委员会对项目的科学性、创新性及可行性意见（至少200字）

科研主管部门盖章：

年月日

2.申报单位伦理委员会意见（涉及伦理问题须单位伦理委员会讨论并出据审查意见复印件）

3.推荐单位审核意见

主管部门负责人（签字）：

单位公章：

年月日

四、回避专家申请表

1

姓名

专业

工作单位

回避理由

（必须填写）

2

姓名

专业

工作单位

回避理由

（必须填写）

五、需提供的附件

（一）课题检索证明（仅限创新团队项目和重点支撑项目）

（二）青年人才项目申请人应提交附件材料

1、代表性论文的复印件

2、论文引用检索报告

3、论文被国际权威学者和期刊评价情况

4、主要学术兼职证明复印件

5、硕士、博士毕业证明复印件，职称证明复印件

（三）合作单位分工及资金分配（如无合作单位，可不填写，如有合作单位，还需提供合作意向书作为附件）

（四）指导性（非资助）项目应提供本单位经费资助证明

指导性（非资助）项目经费资助证明

经审核，我单位同志申报的项目在获得省卫生计生委项目立项后，我单位将给予一定的经费资助，以便完成项目研究任务。

单位财务部门负责人签字：

（盖单位财务用章）

　　　年　　月　　日

　单位负责人签字：

（盖单位公章）

　　　年　　月　　日

（五）组织推荐单位开户银行及帐号

申请编号

所属学科

申报类别

湖北省卫生计生科研项目

申请书

（下册）

项目名称

填报说明：

请勿在申请书下册部分出现申请者姓名、工作单位名称，需要提及时，请用“申请者、申请者单位”等方式代替。

请勿在此页加盖单位公章。

如有违反，将取消评审资格。

内容真实性由申请者工作单位科研主管部门负责审核。

一、立题依据及研究基础（包括国内外研究现状分析及技术积累、设备条件、实验动物条件等）、（创新团队项目填写交叉研究背景及基础｝

二、研究内容、预期目标和创新点（创新团队项目填写交叉研究特点和创新点）

三、

研究方法和技术路线及可行性分析（创新团队项目填写团队研究目标和研究计划（包括

项目课题设置及合作单位任务分解等）

四、项目年度计划安排（2017年1月至201年1月）

五、项目经费预算

支出科目

金额

（万元）

计算依据及理由

1、科研业务费

2、试验材料费

3、仪器设备费

4、协作费

5、管理费

6、其他

总计