诊断学基础期末终极版教案.docx
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诊断学基础期末终极版教案
《诊断学基础》知识点
(二)
第一章(P7-55)
[发热](P8-12)
1、发热机制:
3个基本机制(P8-9)
①体温调定点上升。
②体温调节中枢直接受损
③产热过多和散热减少
2、病因:
分类(2大类);非感染性发热的病因(6类);“原因不明发热”。
(1)感染性发热
(2)非感染性发热
无菌性坏死物质吸收
急性胰腺炎、急性心梗、急性溶血、脏器梗塞与血栓形成、
大面积烧伤、体腔积血或血肿形成、“外科热”、血液病等
抗原-抗体反应
风湿热、药物热、血清热、结缔组织病
皮肤散热减少
广泛性皮炎、慢性心力衰竭
内分泌与代谢紊乱
痛风、甲状腺危象、重度脱水、恶性高热
体温调节中枢功能失调
热射病、中暑、安眠药中毒、脑出血等
自主神经功能紊乱
功能性发热等低热
(3)原因不明发热:
发热超过3周以上,体温在38℃以上,经完、整的病史询问、体格检查以及常规实验室检查不能明确诊断者,为原因不明发热
3、临床表现:
发热的临床分度;体温骤升、缓升、骤降、渐降(表现特点及临床意义);稽留热、弛张热(热型特点及临床意义)。
(1)发热的临床分度
低热:
37.3-38℃
中度发热:
38.1-39℃
高热:
39.1-41℃
超高热:
41℃以上
(2)体温骤升、缓升、骤降、渐降(表现特点及临床意义)
表现特点
临川意义
体温骤升
体温数小时达到39度以上,伴寒战
肺炎链球菌肺炎、败血症、急性肾盂肾炎等
体温缓升
体温逐渐上升,不伴寒战
伤寒、结核病
体温骤降
体温数小时下降正常,伴大汗
肺炎链球菌肺炎、败血症、急性肾盂肾炎等
体温渐降
体温数天内逐渐降至正常
伤寒、风湿热
(3)稽留热、弛张热(热型特点及临床意义)。
热型特点
临床意义
稽留热
高热、持续数天或数周、24h波动<1℃
大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒等
弛张热
高热、24h波动>2℃且最低体温高于正常
重症结核、败血症、风湿热、局灶性化脓感染
4、问诊要点:
伴随症状和体征及其临床意义(寒战;皮疹、口唇单纯疱疹、结膜充血、淋巴结肿大、肝脾肿大)
1伴寒战:
肺炎链球菌、败血症、急性肾盂肾炎、急性胆囊炎等
2伴皮疹:
猩红热、麻疹、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热
3伴口唇单纯疱疹:
肺炎链球菌、流行性脑脊髓膜炎、流行性感冒
4伴结膜充血:
肾综合征出血热、麻疹、斑疹伤寒、钩端螺旋体病
5伴淋巴结肿大:
局灶性化脓性感染、风疹、传单、淋巴结结核、淋巴瘤、白血病
6伴肝脾肿大:
病毒性肝炎、传单、布氏菌病、疟疾、白血病、淋巴瘤、结缔组织病
[疼痛](P13-21)
1、概述:
内脏痛(刺激因素和疼痛特点);牵涉痛(定义;胆囊疾病、心绞痛的牵涉痛)。
(1)内脏痛
刺激因素:
内脏器官过度膨胀受到牵拉;平滑肌痉挛或强烈收缩;化学刺激和机械性刺激
疼痛特点:
痛觉发生较慢而持久,定位不明确,痛区边缘难以确定
(2)牵涉痛:
深部疼痛(内脏痛)扩散到远离脏器的体表而出现疼痛,为特殊的扩散痛。
胆囊疾病——右肩胛;心绞痛——心前区、左臂尺侧
2、头痛(P14-16)
(1)概述:
病因分类(原发性、继发性);病程分类(急性、亚急性、慢性头痛);
✓据病程:
急性:
2周内。
如:
蛛血。
亚急性:
3月内。
如:
硬膜外血肿。
慢性:
超过3月。
如偏头痛。
✓据病因:
原发性
继发性
(2)问诊要点:
①分类—常见急性头痛、亚急性头痛(严重疾病信号)、最常见的慢性头痛;
急性头痛:
病程在2周内
亚急性头痛:
病程在2周~3个月
慢性头痛:
长于3个月
②特点—部位(蛛血、偏头痛)、性质(爆裂样、搏动性、电击样)、程度(最为剧烈的头痛)、时间(晨间加剧、夜间发生、慢性进行性伴缓解期)、加重因素;
A、蛛网膜下腔出血头痛常牵涉至颈部
一侧眶后或额颞部搏动性头痛见于偏头痛
B、蛛网膜下腔出血出现爆裂样、偏头痛为一侧搏动性头痛、三叉神经痛呈电击样痛
C、三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激征所致头痛最为剧烈
D、高血压性头痛常于晨间加剧、丛集性头痛在夜间发生、脑肿瘤所致头痛为慢性进行性
E、加重因素:
摇头、咳嗽、打喷嚏;紧张、焦虑
③伴随症状和体征(发热、剧烈呕吐、意识障碍、视力障碍;口唇樱桃红色、偏瘫、脑膜刺激征)。
●伴发热:
(同时)急性感染、中暑;脑出血、急性中毒、颅脑外伤
●伴剧烈呕吐:
脑膜炎、脑炎、脑肿瘤
●伴意识障碍:
(急性)颅内急性感染、蛛网膜下腔出血、一氧化碳中毒;(慢性)神志逐渐模糊,脑疝
●视力障碍:
脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足发作
●脑膜刺激征:
脑膜炎、蛛网膜下腔出血
(3)检查要点:
脑脊液、血气分析
3、胸痛(P17-18)
(1)病因:
常见病因的鉴别(讲义表1-2)。
常见病因
常见疾病
胸壁疾病
皮肤及皮下组织病变(蜂窝组织炎、乳腺炎)
肌肉病变(外伤、劳损、肌炎)
肋骨病变(肋软骨炎、肋骨骨折、骨质破坏)
肋间神经病变(带状疱疹、肋间神经炎痛)
心血管疾病
心包病变(心包炎)
冠状动脉病变(心绞痛、心肌梗死)
大血管病变(胸主动脉瘤、主动脉夹层、肺梗死)
心肌病变(肥厚性心肌病)
心脏神经症
呼吸系统疾病
支气管及肺部病变(炎症、肿瘤、结核累及胸膜)
胸膜疾病(胸膜炎、气胸、胸闷肿瘤)
食道纵隔
食管疾病(炎症、肿瘤)
纵隔疾病(纵隔气肿、肿瘤)
他处
腹部疾病(肝脓肿、胆囊炎、胆石症、膈下脓肿)
颈椎胸椎疾病
(2)问诊要点:
①部位(带状疱疹、非化脓性软骨炎、心绞痛或心肌梗死);
●带状疱疹:
沿一侧肋间神经分布,不超过体表中线
●非化脓性软骨炎:
常发生在第一、二肋软骨处
●心绞痛或心肌梗死:
多在心前区、可向左肩臂、背部放射,也可见上腹部
②性质(带状疱疹、食管炎、心绞痛、干性胸膜炎、肺梗死);
◆带状疱疹:
刀割样、灼烧样剧痛
◆食管炎:
灼痛或灼热感
◆心绞痛:
压榨感痛,窒息感
◆干性胸膜炎:
隐痛或刺痛
◆肺梗死:
突然剧烈刺痛或绞痛
③影响因素(心绞痛、反流性食管炎、胸膜炎);
●心绞痛:
因劳累、体力活动或精神因素紧张而诱发,含服硝酸甘油缓解
●反流性食管炎:
吞咽食物加剧
●胸膜炎:
因深呼吸与咳嗽加剧
④伴随症状和体征(咯血、休克;上腔静脉综合征)。
⏹伴咯血:
见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺梗死或支气管癌
⏹伴休克:
急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂等
⏹上腔静脉综合征:
纵膈疾病
4、腹痛(P19-21)
(1)病因:
腹膜炎(最常见病因、腹痛特点)、全身疾病(尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、铅中毒)
腹膜炎由肠、胃穿孔引起者最常见。
疼痛特点为位于炎症所在部位,加压、改变体位加剧,呈持续性锐痛,病变部位有压痛、反跳痛
(2)问诊要点:
①部位(转移性腹痛、全腹痛、弥漫不定位);
◆转移性腹痛:
急性阑尾炎
◆全腹痛:
弥漫性腹膜炎
◆弥漫不定位:
结核性腹膜炎、腹膜转移癌、腹膜粘连、结缔组织病
②性质与程度(以下疾病:
消化性溃疡及伴发穿孔、幽门梗阻;胆绞痛、肾绞痛和肠梗阻;弥漫性腹膜炎;结肠、直肠病变;胆道蛔虫梗阻);
◆消化性溃疡及伴发穿孔:
突然呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性疼痛
◆幽门梗阻:
胀痛
◆胆绞痛、肾绞痛和肠梗阻:
绞痛
◆弥漫性腹膜炎:
持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张
◆结肠、直肠病变:
结肠阵发性痉挛性疼痛,直肠疼痛伴里急后重
◆胆道蛔虫梗阻:
剑突下钻顶样痛
③影响因素(以下疾病:
胆囊炎和胆石症、胃黏膜脱垂、胰头癌、反流性食管炎);
胆囊炎和胆石症:
前有进食油腻食物史
胃黏膜脱垂:
左侧卧位时疼痛减轻,右侧卧位疼痛加剧
胰头癌:
反流性食管炎:
④伴随症状(寒战高热;血尿;休克;呕吐、腹胀、停止排便排气);
Ø寒战高热:
提示急性炎症,见于急性化脓性胆管炎、肝脓肿、腹腔脏器脓肿
Ø血尿:
多见于尿路结石
Ø休克:
常见于急性腹腔内出血、急性胃肠穿孔、急性心肌梗死、中毒性菌痢
Ø呕吐、腹胀、停止排便排气:
提示胃肠梗阻
(3)检查要点:
(1)?
糖尿病酮症酸中毒:
糖尿病史;引起腹痛酷似急腹症;血液检查(血酮体>5mmol,血PH<7.35这是参考其他书的数据)
(2)急性胰腺炎【书P220“腹部检查”内容】
Ø视诊:
急性面容,坏死型可出现明显腹胀,有时可见胁腹皮肤或脐周皮肤呈青紫
Ø触诊:
轻型者上腹部或坐上腹部有中度压痛,重型者全腹有典型的腹膜刺激征——腹壁紧张、压痛及反跳痛
Ø叩诊:
出现移动性浊音
听诊:
肠鸣音减弱或消失
[咳嗽与咯痰]
1、问诊要点:
①性质
干性咳嗽:
急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜疾病、支气管异物、服用ACEI、肺癌、二尖瓣狭窄
湿性咳嗽:
慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核;
②时间与节律(以下疾病:
支气管异物、慢性支气管炎、左心衰);
支气管异物:
突然发生的咳嗽
慢性支气管炎:
长期慢性咳嗽
左心衰:
夜间咳嗽明显
③音色(声音嘶哑、犬吠样、鸡鸣样吼声、金属调);
声音嘶哑:
声带炎、喉炎、喉癌、肺癌、扩张的左心房、主动脉瘤压迫喉返神经
犬吠样:
喉头炎症水肿或气管受压
鸡鸣样吼声:
百日咳
金属调:
纵膈肿瘤、支气管肺癌
④痰(分层现象、恶臭气味);
分层现象:
支气管扩张症、肺脓肿;恶臭气味:
厌氧菌感染
⑤伴随症状(咯血、杵状指)
咯血:
肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌、风湿性二尖瓣狭窄、
杵状指:
支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌、先天性心脏病患者
2、检查要点:
体征与病因(二狭、肺实变、支气管炎、急性肺水肿、肺结核、支扩)
二狭:
心尖区有隆隆样舒张中晚期杂音
肺实变:
肺部听觉语颤增强、叩诊呈浊音,听诊有管状呼吸音
支气管炎:
听诊两下肺散在湿罗音
急性肺水肿:
双肺满布大、中、小水泡音
肺结核:
肺尖部局限性响亮性水泡音
支扩:
局限性持久性肺下部湿罗音
[咯血](P24-25)
1、概述:
定义:
咯血是指喉部以下的呼吸器官出血,经咳嗽动作从口腔排出。
咯血量大、中、小判定:
小量咯血
每日咯血量在100ml内
中量咯血
每日咯血量在100-500ml
大量咯血
每日咯血量>500ml,或一次咯血量>100ml
大咯血窒息表现:
患者有濒死感觉,表情恐惧,喉头作响,随即呼吸浅速甚或骤停,一侧或双侧呼吸音消失,全身皮肤发绀,大汗淋漓,神志不清,大小便失禁等。
2、病因:
咯血与呕血的鉴别
咯血
呕血
病史
肺结核、支气管扩张症、肺癌、心脏病等
消化性溃疡、肝硬化等
出血前症状
喉部痒感、胸闷、咳嗽等
上腹不适、恶心、呕吐等
出血方式
咯出
呕出,可为喷射状
出血颜色
鲜红
棕黑色或暗红色,有时鲜红色
血内混有物
泡沫和(或)痰
食物残渣、胃液
黑便
无(如咽下血液时可有)
有,可在呕血停止后仍持续数日
酸碱反应
碱性
酸性
肺部疾病:
常见:
肺结核、肺炎链球菌性肺炎、肺脓肿等
少见:
肺梗死、恶性肿瘤转移、并殖吸血虫等。
心血管疾病:
常见:
风湿性心脏病二尖瓣狭窄
亦见于:
房间隔缺损、动脉导管未闭引起肺动脉高压、急性肺水肿
3、问诊要点:
①量及性状
1)大量:
空洞型肺结核、支气管扩张症、肺脓肿
2)量大而骤然停止:
支气管扩张症
3)粉红色泡沫样痰:
急性左心衰竭肺水肿
4)痰中带血:
浸润型肺结核
5)多次反复少量咯血:
支气管肺癌
②伴随症状
1)胸痛:
肺炎链球菌性肺炎、肺梗死、肺结核、支气管肺癌
2)呛咳:
支气管肺癌、肺炎支原体肺炎
3)皮肤粘膜出血:
钩端螺旋体病、肾综合征出血热、血液病
4)进行性消瘦:
活动性肺结核与支气管肺癌
[呼吸困难](P26-29)
1、发生机制(4项):
通气障碍、弥散障碍、通气/血流比例失调、肺内动静脉分流增加
2、临床表现:
①肺源性呼吸困难
1)吸气性(三凹征):
吸气显著困难,气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张,胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷,称为三凹征。
见于喉、气管、大支气管的狭窄与梗阻。
2)呼气性:
呼气显著费力,呼气时间延长而缓慢,伴有广泛哮鸣音,见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。
3)混合性:
吸气与呼气均感费力,呼吸频率浅而快,常伴有呼吸音异常(减弱或消失),可有病理性呼吸音。
是由于肺部病变广泛,呼吸面积减少,影响换气功能所致。
见于重症肺炎、重症肺结核、肺不张、弥漫性肺间质纤维化、严重急性呼吸综合症、卡氏肺囊虫肺炎、大量胸腔积液、气胸和胸膜增厚等。
②心源性呼吸困难3种形式:
主要由左心衰竭引起。
端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)、劳力性呼吸困难
③中枢性呼吸困难—表现特点与病因:
重症颅脑疾病(如脑出血、颅内压增高、颅脑外伤),呼吸中枢因受增高的颅内压和供血减少的刺激,使呼吸变慢变深,并常伴有呼吸节律的异常,如呼吸遏制、双吸气等。
④癔症性呼吸困难—表现特点:
呼吸非常频速(可达60-100次/分)和表浅,并常因换气过度而发生呼吸性碱中毒,出现口周、肢体麻木和手足搐溺。
3、问诊要点:
①诱因及病因
1)劳累:
心功能不全的早期症状,慢性阻塞性肺疾病,尘肺,先天性心脏病
2)卧位加重:
心功能不全者
3)健侧卧位加重:
一侧胸腔积液
②伴随症状
1)咯粉红色泡沫样痰:
急性肺水肿
2)大量咯血:
肺结核、支气管扩张症
3)窒息感:
支气管哮喘、心源性哮喘、气管内异物及癔症等
4)胸痛:
肺炎链球菌、渗出性胸膜炎、肺梗死、自发性气胸、支气管肺癌、急性心包炎、急性心肌梗死、纵隔肿瘤等
[恶心与呕吐](P37-38)
1、病因:
①反射性呕吐
1)胃源性呕吐的特点:
常与进食有关,常伴有恶心呕吐,吐后感轻松。
2)肝胆胰腹膜病变呕吐的特点:
有恶心先兆,呕吐后不觉轻松
3)引起呕吐的泌尿系疾病:
泌尿系统结石、急性肾炎、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、急性输卵管炎、尿毒症等
4)引起呕吐的心血管疾病及眼科疾病:
青光眼、屈光不正、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、急性心包炎、主动脉夹层分离等
②中枢性呕吐
颅内高压呕吐特点、伴随症状、体征:
特点是呈喷射状,常无恶心先兆,吐后不感轻松。
常伴剧烈头痛、血压升高、脉搏减慢、视神经乳头水肿。
③前庭障碍性呕吐、神经性呕吐的伴有症状:
听力障碍、眩晕
2、问诊要点:
1)与进食关系:
幽门梗阻多在餐后较久或数餐后呕吐
2)发生时间:
晨间呕吐可见于早孕反应、尿毒症、慢性乙醇中毒
3)呕吐特点:
喷射状见于颅内高压
4)呕吐物性质:
咖啡色:
上消化道出血
呕吐隔餐或隔日食物,并含有腐酵气味:
幽门梗阻
呕吐物有粪臭味者:
低位肠梗阻
呕吐物中有蛔虫者:
胆道蛔虫
5)伴随症状:
伴剧烈头痛:
颅内高压、偏头痛、青光眼
伴眩晕及眼球震颤:
前庭器官病变
伴黄疸:
急性肝炎、胆道梗阻、急性溶血
伴贫血、水肿、蛋白尿:
肾衰竭
[呕血与黑便](P39-40)
1、概述:
1)上消化道定义:
指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠
2)上消化道出血(上血)主要症状(表现):
主要是呕血与黑粪,也可有便血
3)引起上血的主要病变器官:
食管、胃、十二指肠、肝脏、胰腺、胆道
2、病因:
临床上引起上血的前3位病因:
消化性溃疡、食管与胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜病变
3、临床表现:
1)柏油样便:
幽门以下的出血常无呕血,仅有黑粪,因粪便附有黏液而发亮,呈柏油样,故又称柏油样便。
2)急性失血症状:
贫血貌、头昏、心悸、口渴、冷汗、晕厥、尿少、血压下降、脉搏增快,还可出现尿素氮浓度增高
4、问诊要点:
①出血量与临床表现:
1)5ml以上:
可出现大便隐血试验阳性
2)60ml以上:
可出现黑粪
3)胃内蓄积血量达300ml:
可出现呕血
4)出血量一次达400ml以上:
可出现周围循环障碍相关表现
②伴随症状
1)伴慢性、周期性、节律性上腹痛:
消化性溃疡
2)伴蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静脉曲张、腹水、脾肿大:
肝硬化门静脉高压
3)伴右上腹痛、黄疸、寒战高热者:
急性梗阻性化脓性胆管炎
[腹泻](P41-42)
1、概述:
定义;分类
①定义:
指排便次数增多(>3次/日)、粪便量增加(>200g/d)伴有粪质稀薄,甚至带有黏液、脓血或未消化的食物。
②分类:
临床上分急性腹泻、慢性腹泻两大类,病程在3-6周以内为急性腹泻,超过3-6周或反复发作为慢性腹泻。
2、腹泻机制:
分泌性、渗透性、吸收不良、渗出性和动力性
①分泌性:
肠黏膜分泌亢进所致。
霍乱弧菌肠毒素引起的大量水样腹泻即属于典型的分泌性腹泻,产生机制为霍乱弧菌肠毒素激活肠黏膜细胞内的腺苷酸环化酶,促使环磷酸腺苷含量增加,使水、电解质分泌到肠腔增多,从而导致腹泻。
某些肠道内分泌肿瘤如胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤所致的腹泻也属分泌性腹泻。
②渗透性:
是因肠内容物渗透压增高,影响肠腔内水与电解质的吸收所致。
如口服盐类泻药或甘露醇所致腹泻,乳糖酶缺乏所致腹泻也属此类。
③吸收不良:
由于肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍所致。
如短肠综合征、吸收不良综合征、慢性胰腺炎、慢性萎缩性胃炎、胃大部切除术后等。
胰、胆管阻塞,因胆汁和胰酶排泌受阻也可引起此类腹泻。
④渗出性:
由肠黏膜炎症渗出所致。
见于各种肠道炎症,如细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、Crohn病、结肠癌并发感染等。
⑤动力性:
由肠蠕动增强引起。
见于急性肠炎、甲状腺功能亢进症、类癌综合征、肠易激综合征等。
3、病因:
急、慢性腹泻最常见病因
①急性腹泻:
(1)急性肠道疾病:
包括由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血坏死性肠炎、急性克罗恩病、溃疡性结肠炎急性发作、急性肠道缺血等。
(2)急性中毒:
①植物性:
如毒蕈、桐油等。
②动物性:
如河豚、鱼胆等。
③药物与化学毒物:
如有机磷、砷等。
(3)急性全身性感染:
如败血症、伤寒与副伤寒、霍乱、流行性感冒、麻疹、钩端螺旋体病等。
(4)其他:
①变态反应性疾病:
如过敏性紫癜、变态反应性肠病。
②内分泌病:
如甲状腺危象、慢性肾上腺皮质功能减退性危象。
③药物副作用:
如5-氟脲嘧啶、利血平、胍乙啶、新斯的明等。
②慢性腹泻
(1)消化系统疾病:
①胃部疾病:
慢性萎缩性胃炎、胃萎缩及胃大部切除术后。
②肠顶感染:
如肠结核、慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、血吸虫病、’梨形鞭毛虫病、钩虫病、绦虫病等。
③肠道非感染病变:
克罗恩病、慢性非特异性溃疡性结肠炎、结肠多发性息肉病、吸收不良综合征。
④肠道肿瘤:
结肠癌、结肠其他恶性肿瘤、小肠淋巴瘤。
⑤胰腺疾病:
慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除。
⑥肝胆疾病:
肝硬化、胆汁淤滞性黄疽、慢性胆囊炎与胆石症。
(2)全身性疾病:
①内分泌及代谢障碍疾病:
如甲状腺功能亢进症、胃泌素瘤、类癌综合征及糖尿病性肠病。
②药物副作用:
如利血平、甲状腺激素、洋地黄类、消胆胺等。
③神经功能紊乱:
如肠易激综合征、神经功能性腹泻。
④其他:
系统性红斑狼疮、尿毒症、硬皮病、糙皮病、放射性肠炎等。
4、问诊要点:
①大便情况(水样、米泔样、黏液脓血、果酱样、紫红血样伴恶臭、带黏液而无病理成分)、②伴随症状(腹泻与便秘交替、里急后重、皮疹或皮下出血、明显消瘦、关节肿痛)
(1)大便情况:
霍乱、急性砷中毒,粪便呈米泔水样;伤寒粪便常呈稀糊状;白色念珠菌性肠炎粪便常呈蛋清样;伪膜性肠炎粪便量多,呈蛋汤样。
粘液血便或脓血便可见于细菌性痢疾、慢性溃疡性结肠炎、结肠直肠癌、结肠血吸虫病、嗜盐菌食物中毒等。
阿米巴痢疾粪便常呈果酱样。
粪便显微镜检可发现红细胞、白细胞、脓细胞、巨噬细胞、脂肪滴或阿米巴原虫及寄生虫卵等病理成分。
(2)伴随症状:
①伴发热,可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、结肠癌、小肠恶性淋巴瘤、急性克罗恩病、非特异性溃疡性结肠炎急性发作期、败血症等。
②伴里急后重,可见于急性痢疾、慢性痢疾急性发作、直肠癌等。
③伴腹痛,急性腹泻常有腹痛,尤以感染性腹泻为明显;小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周,便后疼痛多不缓解,而结肠疾病疼痛多在下腹,且便后疼痛常可缓解或减轻;分泌性腹泻往往无明显腹痛。
④伴皮疹或皮下出血者,见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病。
⑤伴关节痛或肿胀,见于cmhn病、慢性非特异性溃疡性结肠炎、红斑性狼疮、肠结核等。
⑥伴重度失水常见于分泌性腹泻,如霍乱、细菌性食物中毒,也可见于尿毒症。
⑦伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、增殖性肠结核、血吸虫性肉芽肿等。
⑧伴明显消瘦者可见于胃肠恶性肿瘤及吸收不良综合征。
(3)[黄疸](P43-47)
1、定义:
黄疸、显性黄疸、隐性黄疸;黄疸临床分类(3种)
①黄疸:
黄疸是高胆红素血症的临床表现,即血中胆红素浓度增高,导致巩膜、粘膜、皮肤及体液发生黄染的现象。
②显性黄疸:
血清胆红素浓度超过34.2bumol/l,临床出现黄疽者,称为显性黄疸。
③隐性黄疸:
当血清胆红素浓度增高在17.1-34.2umol/l之间,临床上尚未出现黄疸者,称为隐性黄疸。
④黄疸临床分类:
黄疽一般分为:
溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性三类。
先天性非溶血性黄疸较少见。
2、胆红素代谢:
非结合胆红素与结合胆红素;胆红素的肠肝循环
(1)非结合胆红素与结合胆红素①胆红素的来源与形成:
血液中衰老红细胞经单核吞噬细胞系统吞噬、破坏,释放出来的血红蛋白,分解成珠蛋白与血红素。
血红素再转变为胆绿素,胆绿素最后转变为非结合胆红素。
②胆红素的运输:
非结合胆红素与血浆白蛋白结合,经血液循环到达肝脏。
非结合胆红素系脂溶性,不溶于水,不能从肾小球滤出,故不能出现与尿中。
③肝脏对胆红素的摄取、结合、排泄:
随血液循环到达肝脏的非结合胆红素可被肝细胞摄取,进入肝细胞后与Y、Z两种蛋白结合,并被运送到肝细胞光面内质网的微粒体,在那里经葡萄糖醛酸转移酶的作用,与葡萄糖醛酸结合,形成结合胆红素。
结合胆红素从肝细胞的毛细胆管排出,随胆汁进入胆道,最后排入肠道。
结合胆红素系水溶性,可通过肾小球,增多时可从肾小球滤过,从尿中排出。
(2)胆红素的肝肠循环:
结合胆红素进入肠道后,有肠道细菌脱氢还原为尿胆原。
小部分尿胆原被肠道吸收,经门静脉回到肝脏,其中的大部分再转变为结合胆红素,又随胆汁经胆道排出肠内,即“胆红素的肝肠循环”。
2、临床表现:
3类黄疸皮肤黄染特点;慢性溶血性黄疸临床表现3大特征;胆盐反流入血引起的临床表现(2项)
①3类黄疸皮肤黄染特点:
溶血性黄疸—一般黄疸较轻,呈浅柠檬色;肝细胞性黄疸—黄疸呈浅黄或深黄,甚至橙黄色;胆汁淤积性黄疸—黄疸深而色泽暗,甚至呈黄绿色或褐绿色。
②慢性溶血性黄疸临床表现3大特征:
贫血、黄疸、脾肿大。
③胆盐反流入血引起的临床表现:
胆酸盐反流入血,刺激皮肤可引起瘙痒,刺激迷走神经可引起心动过缓,尿色深,粪便颜色变浅或呈白陶土色。
3、检查与问诊要点:
3类黄疸的鉴别(讲义表1-5)
三种黄疸实验室检查鉴别要点
溶血性
肝细胞性
胆汁淤积性
非结合胆红素
增高
增高
正常
结合胆红素
正常
增高
明显增高
结合胆红素/总胆红素
<20%
>30%
>60%
尿胆红素
(—)
(+)
(+)
尿胆原
增加
轻度增加
减少或消失
谷丙转氨酶、谷草转氨酶
正常
明显增高
可增高
碱性磷酸酶
正常
增高
明显增高
谷氨酰转肽酶
正常
增高
明显增高
凝血酶原时间
正常
延长
延长
对VitK反应
无
差
好
胆固醇
正常
轻度增高或降低
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