城乡居民基本医疗保险停保注销登记表3.docx
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城乡居民基本医疗保险停保注销登记表3
附表3
城乡居民基本医疗保险停保注销登记表
登记日期:
年月日
参保人姓名
身份证号
乡镇(街道)村(社区)
联系电话
医保关系
停保原因
()按规定参加城镇职工医保
()参军
()其他(说明):
医保关系
注销原因
()死亡
()其他(说明):
以下为代理人填写
代理人姓名
身份证号
与登记人关系
联系电话
申请人(签字):
经办机构意见:
经办人(签章):
填表说明:
本表由参保人员或代理人填写,“注销原因”栏请在相关选项前的()内打“√”。
参保人员申请注销城乡医保关系时,须提供有关证明材料的原件及复印件。
本表一式二份,申请人、登记管理部门(承办机构)各留存一份。
附表3
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乡镇(街道)村(社区)
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医保关系
停保原因
()按规定参加城镇职工医保
()参军
()其他(说明):
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()死亡
()其他(说明):
以下为代理人填写
代理人姓名
身份证号
与登记人关系
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填表说明:
本表由参保人员或代理人填写,“注销原因”栏请在相关选项前的()内打“√”。
参保人员申请注销城乡医保关系时,须提供有关证明材料的原件及复印件。
本表一式二份,申请人、登记管理部门(承办机构)各留存一份。
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代理人姓名
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本表由参保人员或代理人填写,“注销原因”栏请在相关选项前的()内打“√”。
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- 城乡居民 基本医疗保险 注销 登记表