糖尿病的自我监测.docx

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糖尿病的自我监测

糖尿病的自我监测

糖尿病监测，即对糖尿病的病情变化及治疗效果进行监控，是加深患者对糖尿病知识的理解、实施糖尿病自我管理的重要手段。

糖尿病是受环境等因素影响、病情随时变化的疾病，而且患者的自我感觉往往并不能正确反映其病情的轻重和病情控制的好坏。

只有通过对糖尿病一些指标的监测或者自我监测，患者才能及时了解自己病情的变化、综合治疗效果以及影响这些指标变化的因素，为医生制订正确治疗方案提供依据，配合医生做好饮食、运动和药物等治疗方案的调整，达到更好地控制病情发展、减缓和预防多种并发症的目的。

因此，糖尿病监测是糖尿病治疗中一个非常重要的环节，是糖尿病良好控制的保证。

糖尿病需要自我监测的项目有血糖、尿糖、尿酮体、血压、体重等，定期或根据病情需要进行测试。

同时还应做好饮食量及用药情况的记录。

监测以血糖为最佳，在无条件做血糖监测时，可监测尿糖。

还有一些项目患者同样需要定期监测，但需要定时去医院检查，如糖化血红蛋白、血脂、微量白蛋白尿、肝、肾功能及视网膜病变等。

糖尿病自我监测的意义是：

①是调整治疗方案的依据。

　通过有效的糖尿病监测，可以获得血糖及其有关代谢的控制情况，作为调整药物、膳食和活动量的依据，以保持理想的控制状态，并可及时发现和治疗急性并发症，积极预防慢性并发症。

②是糖尿病教育的媒介。

　进行糖尿病监测，需要进行糖尿病知识、监测意义、监测技术、结果分析、药物的选择、剂量的调整等方面的培训，因此，糖尿病监测可以起到全面教育的作用。

③是自我管理的一种手段。

通过糖尿病监测，可以了解在日常生活中与饮食、情绪、运动相关的血糖变化，有利于患者加深对糖尿病状态的理解，增强保持血糖正常化的欲望，从而成为自我管理的一种有效手段。

一、血糖监测

血糖监测是糖尿病自我监测中的重要组成部分，血糖监测的结果可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整。

糖尿病是终身性疾病，只有使血糖在生理水平上波动，才能减少并发症的发生。

若想做到良好的血糖控制，就应在医生的指导下进行监测，使血糖达标。

正常人每时每刻的血糖都有一定的波动，糖尿病患者若饮食不当，药物治疗不规则，过度疲劳及情绪波动和气候变化、感染因素都能引起血糖的波动，其中饮食对血糖的影响最大。

一个糖尿病患者单靠定期去医院检测的数次血糖值作为参考指导治疗，可靠性和准确性都很低。

通过自我监测从中找出规律，可用以作为调整饮食、运动及药物治疗的可靠参考。

另外，通过自我病情监测，可以增强糖尿病患者的自我保健意识，也是实施糖尿病教育的最佳途径。

一旦患者掌握了糖尿病的知识，就可以少走弯路，抓住糖尿病最佳治疗时机，控制远期并发症的发生，提高生活质量。

（一）HbAIc

HbAIc是评价长期血糖控制的金指标，也是指导临床调整治疗方案的重要依据之一。

标准的HbAIc检测方法的正常值范围为4%～6%，在治疗之初建议每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可每3～6个月检查一次。

对于患有贫血和血红蛋白异常疾病的患者，HbAIc的检测结果是不可靠的。

可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白来评价血糖的控制。

HbAIc测定所采用的方法应可以溯源到DCCT实验中曾使用过的HbAIc检测方法。

（二）自我血糖监测（SMBG）

自我血糖监测是指糖尿病患者在家中开展的血糖检测，用以了解血糖的控制水平和波动情况。

是调整血糖达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段。

自我血糖监测只有真正成为糖尿病管理方案中的一部分时才会发挥作用。

采用便携式血糖仪进行毛细血管血糖检测是最常用的方法，但如条件所限不能检测血糖，尿糖的检测包括尿糖定量检测也是可以接受的。

自我血糖监测对改善患者治疗的安全性和质量是非常必要的。

通过血糖监测患者可以了解检测的那一时刻体内的血糖值；可以了解仅仅通过感觉无法确定的血糖情况，及时发现血糖的变化，这样才能及时调整自己的饮食、运动方案，为医生对自己病情做出正确的判断并及时调整治疗方案提供依据。

自我血糖监测还可以及时发现治疗中发生的无症状性低血糖，以便及时采取应对措施。

1.自我血糖监测的指导和质量控制

开始自我血糖监测前应由医师或护士对糖尿病患者进行监测技术和监测方法的指导，包括如何测血糖、何时监测、监测频率和如何记录监测结果。

医师或糖尿病管理小组每年应检查1～2次患者自我血糖监测技术和校准血糖仪，尤其是自我监测结果与HbAIc或临床情况不符时。

特别需要强调的是，血糖监测应该是糖尿病教育和管理方案的一部分，医务人员在建议糖尿病患者开展自我血糖监测的同时也应教育患者血糖监测的目的、意义并辅导患者正确解读血糖监测的结果和应采取的相应措施。

自我血糖监测适用于所有糖尿病患者。

用胰岛素治疗者以及口服降血糖药物治疗者都应进行自我血糖监测，大多数1型糖尿病患者和使用胰岛素或磺脲类药物治疗的患者，应尽可能多地做自我血糖监测，以指导治疗和避免低血糖发生。

但对于某些特殊患者更要注意加强血糖监测，如妊娠期接受胰岛素治疗的患者，血糖控制标准更严，为了使血糖达标，同时减少低血糖的发生，这些患者进行自我血糖监测更重要，应该增加监测频率。

而对于那些没有使用胰岛素治疗的患者采用定期结构化的血糖监测，监测次数可以相对较少。

2.自我血糖监测时间点

（1）餐前血糖监测：

适用于注射基础、餐时或预混胰岛素的患者。

当血糖水平很高时应首先关注空腹血糖水平。

在其他降糖治疗有低血糖风险时（用胰岛素促泌剂治疗且血糖控制良好者）也应测定餐前血糖。

（2）餐后血糖监测：

适用于注射餐时胰岛素的患者和采用饮食控制和运动控制血糖者。

在其空腹血糖和餐前血糖已获良好控制但HbAIc仍不能达标者可通过检测餐后血糖来指导针对餐后高血糖的治疗。

（3）睡前血糖监测：

适用于注射胰岛素的患者，特别是晚餐前注射胰岛素的患者。

（4）夜间血糖监测：

用于了解有无夜间低血糖，特别在出现了不可解释的空腹高血糖时应监测夜间血糖。

（5）出现低血糖症状或怀疑低血糖时应及时监测血糖。

（6）剧烈运动前后宜监测血糖。

3.自我血糖监测方案

自我血糖监测的方案取决于病情、治疗的目标和治疗方案。

（1）因血糖控制非常差或病情危重而住院治疗者应每天监测4～7次血糖或根据治疗需要监测血糖，直到血糖得到控制。

（2）采用生活方式干预控制糖尿病的患者，可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动。

（3）使用口服降糖药者可每周监测2～4次空腹或餐后血糖或在就诊前一周内连续监测3天，每天监测7点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）。

（4）使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测：

①使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量。

②使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量。

③使用餐时胰岛素者应监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量。

4.自我血糖监测时应注意的问题

（1）操作时　　①要仔细阅读血糖仪说明书后再操作，检测方法不对会导致错误的结果。

②测试前用肥皂和热水洗手，用酒精消毒采血处皮肤，待酒精干后再刺破该处皮肤采血。

　　　③通常在示指（食指）、中指、环指（无名指）指端两侧，甲沟旁的软组织处采血，在该处采血较少疼痛，血量也丰富。

　④促使血液流向手指，滴在试纸上的血量要恰当。

　⑤及时记录血糖结果和监测的日期、时间，就医时要带监测记录本。

　⑥不仅要测空腹血糖（反映糖尿病控制水平和胰岛素分泌水平），还要测餐后2小时血糖（反映治疗措施是否得当）。

（2）仪器维护　　　①要将剩余试纸条保存在原来的盒子中，并盖紧盒盖。

　②使血糖仪远离日晒、过冷、过热和过度潮湿的地方。

　③如血糖仪不洁净、新开启一盒试纸或觉得数据结果不正确时，要清洁血糖仪，同时需用对照液校正血糖仪。

　④购买或启用试纸和校正液时，应检查上面标注的有效期。

校正液一经开启，只能使用3个月。

（3）确定最佳血糖监测次数　　　血糖监测次数是因人而宜的，血糖不宜控制的1型糖尿病及血糖控制较差从而血糖水平不稳定或伴随其他疾病而胰岛功能差的2型糖尿病患者，一日可测4～8次，一般选三餐前及三餐后2小时及睡前或夜间1～2点；病情稳定后逐渐减少测定次数，血糖平稳的情况下可以一天测一次，但应分别在空腹及不同次餐后检测；或者在看医生前的几天，每天测空腹和三餐后2小时指血血糖。

（4）保证血糖监测数据的准确性　　　①要有足够量的指血滴在试纸上，如果血量没有完全覆盖试纸条前端的整个区域，得到的数值就可能会有一些偏差。

　②采血时如出血量太少，不要用力挤，否则会导致组织液混在血液中而影响结果。

　③注意在试纸的有效期内使用试纸，同时要避光保存试纸。

注意试纸有没有颜色的变化，因为试纸上的化学成分开始分解时，颜色会有些改变，这样的试纸不能再使用。

　④注意经常服用维生素C、阿斯匹林等药物时会影响测试结果。

（三）尿糖的自我监测

虽然自我血糖监测是最理想的血糖监测手段，但有时受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定来进行自我监测。

尿糖的控制目标是任何时间尿糖均为阴性。

但是尿糖不能确切反映血糖的变化，也不能预告将要发生低血糖，因此对发现低血糖没有帮助。

而且在某些情况下尿糖的检测结果与血糖可出现不一致，如肾糖阈增高（老年人）或降低（妊娠）时，老年人有可能血糖已经很高，但尿糖还是阴性；而妊娠妇女可能出现血糖正常而尿糖是阳性的情况，因此，尿糖监测对治疗的指导作用意义不大。

尿糖自我监测可以采用尿糖试纸进行，其操作方法如下：

　首先将尿糖试纸浸入尿液中，约1分钟后取出，在1分钟内观察试纸的颜色变化，并与标准色板对照，判断结果。

比色呈蓝色，说明尿中无糖，代表阴性结果，符号为（－）。

比色呈绿色，说明尿中含糖0.3%～0.5%，代表阳性结果，为一个加号（＋）。

比色呈黄绿色，说明尿中含糖0.5%～1.0%，代表阳性结果，为两个加号（＋＋）。

比色呈橘黄色，说明尿中含糖1%～2%，代表阳性结果，为三个加号（＋＋＋）。

比色呈砖红色，说明尿中含糖2%以上，代表阳性结果，为四个加号（＋＋＋＋）或以上。

做尿糖定性检查时用四次尿能更好地反映尿糖水平，即检测早、中、晚和晚上睡觉前30分钟尿液的尿糖。

二、尿酮体的自我监测

尿酮体自我监测是采用尿酮体试纸进行测定，其方法是：

将尿酮体试纸浸入尿液中，约1秒钟后取出，2分钟后观察试纸的颜色变化，并与标准色板对照。

呈淡黄色，则尿酮体阴性；呈深黄色，则尿酮体（＋），尿中含酮体0～15mg/dl；呈淡紫色，则尿酮体（＋＋），尿中含酮体15～40mg/dl；呈紫色，则尿酮体（＋＋＋），尿中含酮体40～80mg/dl；呈深紫色，则尿酮体（＋＋＋＋），尿中含酮体80～100mg/dl或以上。

应注意的事项有：

　①观察试纸时间若超时则颜色会加深；　②检查使用的尿酮体试纸是否过期；使用尿酮体试纸时应一次性取出所需试纸，迅速盖紧瓶盖，并需将尿酮体试纸保存在阴凉干燥处。

三、尿蛋白的监测

在进行糖尿病诊断时即需进行尿微量白蛋白（或尿蛋白）的检测。

糖尿病患者在确诊后至少每12个月应检测1次尿微量白蛋白（或尿蛋白），或在医生认为需要时接受该项检测。

四、其他心血管疾病风险因子的监测

血压和血脂的控制对减少糖尿病并发症的发生风险具有重要作用。

血压和血脂是两个重要而且可以干预的心血管疾病风险因子，对其进行监测和控制达标与血糖的监测和控制达标同等重要。

糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、三酰甘油（甘油三酯）和HDL-C）。

用调脂药物者还应在用药后定期评估疗效和副作用。

在患者每次就诊时均应测量血压。

应指导高血压患者每日在家中自我监测血压并记录。

糖尿病患者在家可使用水银台式血压计或自动血压测量仪测量血压，应选择不同的时间段，如早晨、下午、晚上分别测量血压，以了解血压的大致波动情况。

血脂应每3～6个月检测1次，至少也要每年检测1次。

　　所有血脂异常的患者接受生活方式干预3个月后都应复查血脂水平，未达标者应接受药物治疗，并在1个月后复查药物治疗的效果和肝功能。

达标后每6个月复查1次。

　　经过3个月降脂治疗，血脂控制仍不满意者需要住院诊治。

五、眼底检查

糖尿病患者最好每年做一次眼底检查，特别是血糖控制不佳者和伴有其他糖尿病并发症者，这样有助于早期发现病变，及时处理，防止病情加重。

六、自我监测结果的记录

每位糖尿病患者均应做好监测结果的记录，并养成每天记录的良好习惯。

监测结果的记录可以帮助患者了解自身血糖的控制情况、血糖变化的规律、治疗的效果等，监测结果的记录可以给医生提供很好的治疗依据。

　　监测结果的记录包括如下内容：

（1）检测血糖、尿糖、血压、血脂、体重、糖化血红蛋白的日期、时间、结果。

（2）所测血糖值与吃饭的关系，即饭前还是饭后，每餐吃多少主食、副食。

（3）注射胰岛素或口服降血糖药物的时间、种类、剂量。

（4）任何影响血糖的因素，如进食的食物种类及数量、运动量、生病情况、天气变化等。

（5）低血糖症状出现的时间，与药物、进食或运动的关系，对症状的体验等。

（6）进行运动治疗的情况，如运动量、运动时的心率、消耗的热量、运动后的自我感觉等。

（7）对监测结果和病情变化的原因进行分析并将其记录在监测结果记录表的“分析”一栏中，如发生某次血糖升高的原因是进食过量等。

每次去医院看病时应带好监测结果的记录，与医生讨论如何调整治疗。

患者可以自制一个监测结果记录本，表《糖尿病监测结果记录》可作为设计监测结果记录本的参考。

表：

　糖尿病监测结果记录

日期

体重

血压

饮食

运动

血糖

尿糖（次尿）

治疗

分析

空腹

餐后

1

2

3

4

口服药

胰岛素

附：

中国血糖监测临床应用指南（2011年版）

中华医学会糖尿病学分会

前　　　言

血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制定合理的降糖方案，同时反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整。

随着科技的进步，血糖监测技术也有了飞速的发展，使血糖监测越来越准确、全面、方便、痛苦少。

目前临床上血糖监测方法包括患者利用血糖仪进行的自我血糖监测（SMBG）、连续监测3天血糖的动态血糖监测（CGM）、反映2～3周平均血糖水平的糖化血清白蛋白（GA）和2～3个月平均血糖水平的糖化血红蛋白（HbA1c）的测定。

其中患者进行SMBG是血糖监测的基本形式，HbA1c是反映长期血糖控制水平的金标准，而CGM和GA是上述监测方法的有效补充。

目前我国临床上对血糖监测的重视仍然不够，糖尿病患者仍缺乏针对血糖监测的系统的指导和教育，而部分临床医生也缺乏根据血糖监测结果规范治疗行为的指导和训练。

鉴于国内现行糖尿病防治指南中对血糖监测应用的建议较为简略，我们有必要在充分参考和吸收国际经验的基础上，根据国内现有的研究数据，制定符合我国国情的血糖监测临床应用指南，以规范糖尿病诊疗行为、促进糖尿病的有效管理。

1　SMBG

SMBG是最基本的评价血糖控制水平的手段。

SMBG能反映实时血糖水平，评估餐前和餐后高血糖以及生活事件（锻炼、用餐、运动及情绪应激等）和降糖药物对血糖的影响，发现低血糖，有助于为患者制定个体化生活方式干预和优化药物干预方案，提高治疗的有效性和安全性；另一方面，SMBG作为糖尿病自我管理的一部分，可以帮助糖尿病患者更好地了解自己的疾病状态，并提供一种积极参与糖尿病管理、按需调整行为及药物干预、及时向医务工作者咨询的手段，从而提高治疗的依从性。

国际糖尿病联盟（IDF）[1]、美国糖尿病学会（ADA）[2]和英国国家健康和临床优化研究所（NICE）[3]等机构发布的指南均强调，SMBG是糖尿病综合管理和教育的组成部分，建议所有糖尿病患者都进行SMBG。

在胰岛素治疗的患者中应用SMBG能改善代谢控制、并可能减少糖尿病相关终点事件，但对于非胰岛素治疗的2型糖尿病患者，SMBG在糖尿病综合管理中的地位尚未达成共识[1]，需要进一步研究。

1.1　SMBG的频率和时间点　SMBG的监测频率和时间要根据患者病情的实际需要来决定。

SMBG的监测可选择一天中不同的时间点，包括餐前、餐后2小时、睡前及夜间（一般为凌晨2～3时）。

建议的监测频率和各时间点血糖监测的适用范围见表1，2。

1.1.1　胰岛素治疗患者的SMBG方案　目前大多数指南均推荐[1-4]，胰岛素治疗的患者需要每日至少3次的SMBG，可根据不同的治疗制定个体化的监测方案，具体如下。

（1）胰岛素强化治疗患者的SMBG方案：

胰岛素强化治疗（多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗）的患者在治疗开始阶段应每天监测血糖5～7次，建议涵盖空腹、三餐前后、睡前。

如有低血糖表现需随时测血糖。

如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测夜间血糖。

达到治疗目标后每日监测血糖2～4次（表3）。

表1　各类指南对自我血糖监测（SMBG）频率的建议

治疗方案

指　　南

未达标（或治疗开始时）

已达标

胰岛素治疗

CDS（2010）

≥5次/天

2～4次/天

ADA（2010）

多次注射或胰岛素泵治疗：

≥3次/天

1～2次注射：

SMBG有助于血糖达标，为使餐后血糖达标应进行餐后血糖监测

非胰岛素治疗

IDF（2009）

每周1～3天，5～7次/天（适用于短期强化监测）

每周监测2～3次餐前和餐后血糖

CDS（2010）

每周3天，5～7次/天

每周3天，2次/天

ADA（2010）

（包括医学营养治疗者）SMBG有助于血糖达标，为使餐后血糖达标应进行餐后血糖监测

注：

CDS：

中华医学会糖尿病学分会；ADA：

美国糖尿病学会；IDF：

国际糖尿病联盟

表2　各时间点血糖的适用范围

时间

适用范围

餐前血糖

血糖水平很高，或有低血糖风险时（老年人、血糖控制较好者）

餐后2小时血糖

空腹血糖已获良好控制，但HbA1c仍不能达标者；需要了解饮食和运动对血糖影响者

睡前血糖

注射胰岛素患者，特别是晚餐前注射胰岛素患者

夜间血糖

胰岛素治疗已接近达标，但空腹血糖仍高者；或疑有夜间低血糖者

其他

出现低血糖症状时应及时监测血糖剧烈运动前后宜监测血糖

注：

HbA1c：

糖化血红蛋白

表3　多次胰岛素注射治疗的血糖监测方案举例

血糖监测

空腹

早餐后

午餐前

午餐后

晚餐前

晚餐后

睡前

未达标

×

×

√

×

√

×

×

已达标

×

×

×

×

注：

“×”需测血糖的时间；“√”可以省去测血糖的时间

（2）基础胰岛素治疗患者的SMBG方案：

使用基础胰岛素的患者在血糖达标前每周监测3天空腹血糖，每2周复诊1次，复诊前1天加测5个时间点血糖谱；在血糖达标后每周监测3次血糖，即：

空腹、早餐后和晚餐后，每月复诊1次，复诊前1天加测5个时间点血糖谱（表4）。

（3）每日2次预混胰岛素治疗患者的SMBG方案：

使用预混胰岛素者在血糖达标前每周监测3天空腹血糖和3次晚餐前血糖，每2周复诊1次，复诊前1天加测5个时间点血糖谱；在血糖达标后每周监测3次血糖，即：

空腹、晚餐前和晚餐后，每月复诊1次，复诊前1天加测5个时间点血糖谱（表5）。

1.1.2　非胰岛素治疗患者的SMBG方案　非胰岛素治疗的2型糖尿病患者，应根据治疗方案和血糖控制水平决定SMBG频率和方案，一般可每周监测3天，在特殊情况下进行短期强化监测。

（1）非胰岛素治疗患者的短期强化监测方案：

短期强化SMBG适用于：

有低血糖症状；旅行；感染等应激状态；正在对用药、饮食或运动方案进行调整；HbA1c水平升高；刚进入一个新的生活环境，如入学、开始新工作或改变工作时间；需要获得更多的血糖信息等情况。

监测方案为每周3天，每天监测5～7个时间点血糖，包括餐前、餐后及睡前（表6）。

在获得充分的血糖数据并采取了相应的治疗措施后，可以减少到交替SMBG方案（表7）。

（2）非胰岛素治疗患者的餐时配对方案：

餐时配对方案建议每周3天，分别配对监测早餐、午餐和晚餐前后的血糖水平（表8），帮助患者了解饮食和相关治疗措施对血糖水平的影响。

1.1.3　生活方式治疗患者的SMBG方案　生活方式治疗患者建议每周测5～7点血糖谱，以指导营养和运动方案，并能在血糖持续不达标时尽早开始药物治疗。

表5　每日2次预混胰岛素注射患者的血糖监测方案举例

血糖监测

空腹

早餐后

午餐前

午餐后

晚餐前

晚餐后

睡前

未达标

每周3天

×

×

复诊前1天

×

×

×

×

×

已达标

每周3次

×

×

×

复诊前1天

×

×

×

×

×

注：

“×”需测血糖的时间

表6　非胰岛素治疗患者的短期强化血糖监测方案

时间

空腹

早餐后

午餐前

午餐后

晚餐前

晚餐后

睡前

周一

周二

周三

×

×

√

×

×

×

√

周四

×

×

√

×

×

×

√

周五

×

×

√

×

×

×

√

周六

周日

注：

“×”需测血糖的时间；“√”可以省去测血糖的时间

表7　非胰岛素治疗患者的交替自我血糖监测方案

时间

空腹

早餐后

午餐前

午餐后

晚餐前

晚餐后

睡前

周一

×

×

周二

×

×

周三

×

×

周四

×

×

周五

×

×

周六

周日

×

×

×

×

注：

“×”需测血糖的时间

表8　非胰岛素治疗患者的餐时配对血糖监测方案（以进餐为基础的自我血糖监测）

时间

空腹

早餐后

午餐前

午餐后

晚餐前

晚餐后

睡前

周一

×

×

周二

周三

×

×

周四

周五

周六

×

×

周日

注：

“×”需测血糖的时间

1.2　SMBG的准确性和影响因素　SMBG的实施需要患者选择一款足够精准、操作简便、易学