职业病危害因素申报表.docx

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职业病危害因素申报表

作业场所职业病危害申报表

申报单位（盖章）

申报日期

国家安全生产监督管理总局

制订

国家煤矿安全监察局

申报承诺书

申报单位郑重承诺：

本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。

如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。

法定代表人（签名）

申报单位（盖章）

年月日

一、申报单位基本情况

单位名称

建厂（矿）时间

单位注册地址

邮政编码

作业场所地址

邮政编码

法定代表人

联系电话

注册类型

职业卫生管理机构

行业分类

职业卫生负责人

联系电话

年末职工人数

填报类别

第一次申报

变更申报

生产工人数

变更原因

接触职业病危

害因素人数

申报人

联系电话

接触职业病危害

因素女工人数

注：

本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。

二、申报单位生产基本情况

主要原、辅材料

主要中间品

主要产品、副产品

名称

年用量

单位

名称

年产量

单位

名称

年产量

单位

注：

主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y）、吨/年（t/y）或立方米/年（m3/y）；副产品包含废气、废液、废渣等废品。

主要工艺流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节）

三、作业场所职业病危害因素汇总表

序号

职业病危害因素名称（代码）

作业场所

名称

职业病危害

因素来源

设备

状态

操作

方式

是否

隔离

接触人数

作业场所

浓（强）度

工程防护设施

个体防护用品

总人数

女工数

有（名称）

无

有（名称）

无

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

填表部门

填表人

审核人

填表日期

年月日

职业病危害因素检测机构

检测日期

年月日

四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表

序号

职业病危害因素

接触职业病危害人数

职业卫生培训人数

体检人数

职业病人数

调离岗位人数

总人数

女工数

1

2

3

4

5

6

7

8

9

合计

填表部门

填表人

填表日期

培训机构

培训日期

体检机构

体检日期

《作业场所职业病危害申报表》填报说明

填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。

申报登记号由安全生产监督管理部门填写。

一、基本情况

【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。

【企业注册类型】参照下表1给出的10种企业注册类型代码填写。

表1企业注册类型代码表

代码

企业注册类型

代码

企业注册类型

110

国有企业

160

股份有限公司

120

集体企业

170

私营企业

130

股份合作企业

190

其他企业

140

联营企业

200

港、澳、台商投资企业

150

有限责任公司

300

外商投资企业

【行业分类】按GB/T4754－2002《国民经济行业分类和代码》填报，注意与行业小类所填列的内容相对应。

【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。

【变更原因】用于变更申报登记用，参照下表2中所列的变更原因，填写相应的代码。

表2变更原因代码表

代码

申报变更原因

1

采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变

2

采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变

3

采用的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变

4

改建、扩建、技术改造、技术引进项目

5

用人单位名称改变

6

法定代表人改变

7

年度申报数据改变

8

其它原因（此栏请具体说明）

二、生产基本情况

【主要生产工艺流程】用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺流程；文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节，可加附页说明。

三、职业病危害因素汇总表

【职业病危害因素名称】按照下表5《职业病危害因素分类表》中相应代码填报，不包括在《职业病危害因素分类表》中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过12个可加页续填。

表4职业病危害因素分类表代码检索表

职业病危害因素

代码范围

生产性粉尘

FC1～FC14

化学

毒物

金属及其化合物

HX1～HX16

类金属及其化合物

HX17～HX21

刺激性气体

HX22～HX30

窒息性气体

HX31～HX35

酸、碱

HX36～HX40

有机溶剂

HX41～HX53

苯的氨基硝基化合物

HX54～HX65

酚、醇、醚类化合物

HX66～HX73

多环芳烃类化合物

HX74～HX82

油类、合成树脂

HX83～HX93

农药及药物

HX94～HX103

其他

HX104～HX112

物理性因素

WL1～WL9

生物性因素

SW1～SW5

表5职业病危害因素分类表

代码

粉尘

HX7

钡及其化合物

FC1

矽尘

HX8

钒及其化合物

FC2

煤尘（游离SiO2含量<10%）

HX9

铀及其化合物

FC3

石墨尘

HX10

铬及其化合物

FC4

炭黑尘

HX11

镍及其化物（不含羰基镍）

FC5

石棉尘

HX12

四乙基铅

FC6

滑石尘

HX13

羰基镍

FC7

水泥尘（游离SiO2含量<10%）

HX14

氧化锌

FC8

云母尘

HX15

有机锡

FC9

陶瓷尘

HX16

磷及其化合物（磷化氢、磷化锌、磷化铝除外）

FC10

铝尘（铝、氧化铝、铝合金粉尘）

HX17

磷化锌

FC11

电焊烟尘

HX18

磷化铝

FC12

铸造粉尘

HX19

氰化钠、氰化钾

FC13

棉尘

HX20

砷及其化合物（不含砷化氢）

FC14

其他粉尘

HX21

氟及其化合物（不含氟化氢）

代码

化学毒物

HX22

甲醛 

HX1

铅及其化合物（不含四乙基铅）

HX23

氮氧化合物

HX2

汞及其化合物

HX24

碳酰氯（光气）

HX3

锰及其化合物

HX25

二氧化硫

HX4

镉及其化合物

HX26

氨气

HX5

铍及其化合物

HX27

氯气

HX6

铊及其可溶性化合物

HX28

硫酸二甲酯

HX29

甲苯-2,4-二异氰酸酯（TDI）

HX72

醚类化合物

HX30

一甲胺

HX73

氯甲醚

HX31

硫化氢 

HX74

多氯联苯

HX32

磷化氢（膦）

HX75

氯化萘

HX33

一氧化碳

HX76

多氯萘

HX34

砷化三氢（胂）

HX77

醌

HX35

氰化氢

HX78

蒽醌

HX36

氟化氢

HX79

吖啶

HX37

硫酸

HX80

菲

HX38

硝酸

HX81

荧光素

HX39

盐酸

HX82

荧光增白剂

HX40

氢氧化钠

HX83

油彩

HX41

苯

HX84

柴油

HX42

甲苯

HX85

煤油

HX43

二甲苯

HX86

蒽油

HX44

正己烷

HX87

木酚油

HX45

汽油

HX88

松节油

HX46

二硫化碳

HX89

润滑油

HX47

二氯乙烷

HX90

焦油

HX48

三氯甲烷（氯仿）

HX91

环氧树脂

HX49

氯乙烯

HX92

尿醛树脂

HX50

氯丙烯

HX93

酚醛树脂

HX51

三氯乙烯

HX94

有机磷类农药

HX52

氯丁二烯

HX95

氨基甲酸酯类农药

HX53

四氯化碳

HX96

拟除虫菊酯类农药

HX54

苯胺

HX97

杀虫脒

HX55

N-甲基苯胺

HX98

溴甲烷

HX56

N-异丙基苯胺

HX99

六氯苯

HX57

对硝基苯胺

HX100

氯丙嗪

HX58

对硝基氯苯/二硝基氯苯

HX101

氯噻嗪

HX59

二苯胺

HX102

酚噻嗪

HX60

二甲基苯胺

HX103

异丙嗪

HX61

联苯胺

HX104

聚氯乙烯

HX62

硝基苯 

HX105

丙烯酰胺

HX63

二硝基苯（全部异构体）

HX106

丙烯腈

HX64

二硝基甲苯

HX107

肼类化合物（含肼）

HX65

三硝基甲苯

HX108

二甲基甲酰胺

HX66

苯酚

HX109

沥青

HX67

对苯二酚

HX110

焦炉逸散物

HX68

多氯酚（含五氯酚）

HX111

肥皂添加剂

HX69

硫氯酚

HX112

合成清洁剂

HX70

甲醇

代码

物理因素

HX71

乙醇

WL1

高温

WL2

噪声

WL9

电离辐射（α、β、γ、χ射线等,

包括放射性物质可能产生的各种射线）

WL3

局部振动

代码

生物性因素

WL4

高气压

SW1

炭疽

WL5

低气压

SW2

森林脑炎病毒

WL6

高湿

SW3

布鲁式杆菌

WL7

紫外线

SW4

嗜热性放线菌

WL8

激光

SW5

寄生虫类：

螨、羌、蚤

【职业病危害来源】产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。

【设备状态，操作方式】设备状态指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况；操作方式指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，按照下表6《作业场所职业病危害接触状况代码表》中相应代码填写。

表6作业场所职业病危害接触状况代码表

接触方式

代码

类别

设备状态

11

全密闭

12

半密闭

13

敞开式

操作方式

14

自动化

15

机械化

16

手工操作

是否隔离

17

隔离操作

18

非隔离操作

19

其它

【作业场所职业病危害浓（强）度】填写近1年内的最新检测结果，检测由取得职业卫生技术服务资质的检测机构完成；填写职业病危害因素的作业场所浓（强）度时注明单位，如噪声为dB，粉尘和化学物质为mg/m3；填写粉尘或化学毒物的浓度时应注明检测数据的类型：

MAC（最高容许浓度）、STEL（短时间接触容许浓度）或TWA（时间加权平均容许浓度）。

高温作业场所温度按照高温作业综合温度进行计算。

【职业病危害防护设施】用于控制和消除作业场所职业病危害因素的防护设施或装备的配备情况。

【个体防护用品】针对作业场所存在的职业病危害因素，用人单位给劳动者配备防护用品的情况。

四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表

该表填写近1年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。

职业危害因素一栏应汇总填写劳动者接触单一职业危害因素或同时接触多种职业危害因素的不同情况。

作业场所职业病危害申报回执

申报登记号：

年度第号

单位：

你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共件，本机关现已查收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。

申报人（签字）：

联系方式：

安全生产监督管理部门

（专用印章）

驻地煤矿安全监察机构

经办人：

年月日

注：

本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。

作业场所职业病危害申报回执

申报登记号：

年度第号

单位：

你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共件，本机关现已查收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。

申报人（签字）：

联系方式：

安全生产监督管理部门

（专用印章）

驻地煤矿安全监察机构

经办人：

年月日

注：

本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。